Anismus - Anismus

Anismus
Andere Namen	Dyssynergischer Stuhlgang
Spezialität	Gastroenterologie

Anismus oder dyssynergischer Stuhlgang ist das Versagen der normalen Entspannung der Beckenbodenmuskulatur während des Stuhlgangs . Es kann sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen sowie bei Männern und Frauen auftreten (obwohl es bei Frauen häufiger vorkommt). Sie kann durch körperliche Mängel verursacht werden oder aus anderen oder unbekannten Gründen auftreten. Anismus, der eine verhaltensbedingte Ursache hat, könnte als Ähnlichkeit mit Parcoprese oder psychogener Stuhlretention angesehen werden .

Zu den Symptomen zählen Tenesmus (das Gefühl einer unvollständigen Entleerung des Rektums nach erfolgter Stuhlentleerung) und Verstopfung . Die Stuhlretention kann zu einer Stuhlbelastung (Retention einer Stuhlmasse beliebiger Konsistenz) oder einer Kotstauung (Retention einer harten Stuhlmasse) führen. Diese Masse kann die Wände des Rektums und des Dickdarms dehnen , was jeweils ein Megarektum und/oder Megakolon verursacht . Flüssiger Stuhl kann um eine Kotstauung herum austreten, was möglicherweise zu einer Flüssigkeitsinkontinenz führt. Dies wird gewöhnlich als Encopresis oder Verschmutzung bei Kindern und fäkale Leckage , Verschmutzung oder flüssige Stuhlinkontinenz bei Erwachsenen.

Anismus wird normalerweise mit diätetischen Anpassungen behandelt, wie z. B. einer Nahrungsergänzung mit Ballaststoffen . Sie kann auch mit einer Art Biofeedback- Therapie behandelt werden, bei der eine Sensorsonde in den Analkanal der Person eingeführt wird, um den Druck der Beckenbodenmuskulatur zu erfassen. Diese Drücke werden dem Patienten visuell über einen Monitor zurückgemeldet, der nach wenigen Sitzungen die normale koordinierte Bewegung der Muskeln wiedererlangen kann.

Einige Forscher haben vorgeschlagen, dass Anismus ein überdiagnostizierter Zustand ist, da die Standarduntersuchungen oder die digitale rektale Untersuchung und die anorektale Manometrie gezeigt haben, dass sie bei gesunden Kontrollpersonen, die keine Verstopfung oder Inkontinenz hatten, paradoxe Sphinkterkontraktionen verursachten. Aufgrund des invasiven und möglicherweise unangenehmen Charakters dieser Untersuchungen wird angenommen, dass sich die Beckenbodenmuskulatur anders verhält als unter normalen Umständen. Diese Forscher kamen zu dem Schluss, dass eine paradoxe Beckenbodenkontraktion ein häufiger Befund bei gesunden Menschen sowie bei Menschen mit chronischer Verstopfung und Stuhlinkontinenz ist und ein unspezifischer Befund oder ein Laborartefakt im Zusammenhang mit ungünstigen Bedingungen während der Untersuchung ist, und dass echter Anismus ist eigentlich selten.

Anzeichen und Symptome

Zu den Symptomen gehören:

• Pressen, um Fäkalien zu passieren
• Tenesmus (ein Gefühl der unvollständigen Evakuierung)
• Gefühl einer anorektalen Obstruktion/Blockade
• Digitale Manöver zur Unterstützung des Stuhlgangs
• Schwierigkeiten beim Einleiten und Abschließen des Stuhlgangs

Ursache

Stilisiertes Diagramm, das die Wirkung der Puborectalis-Schlinge und die Bildung des anorektalen Winkels zeigt. A-Puborectalis, B-Rektum, C-Ebene des anorektalen Rings und des anorektalen Winkels, D-Analkanal, E- Analrand , F-Darstellung des inneren und äußeren Analsphinkters, G-Steißbein und Kreuzbein, H-Symphyse Scham, I - Sitzbein, J-Schambein.

Um die Ursache von Anismus zu verstehen, ist ein Verständnis der normalen kolorektalen Anatomie und Physiologie einschließlich des normalen Defäkationsmechanismus hilfreich. Die relevante Anatomie umfasst: das Rektum , den Analkanal und die Beckenbodenmuskulatur , insbesondere die Puborectalis und den äußeren Analsphinkter .

Das Rektum ist ein Darmabschnitt, der sich direkt über dem Analkanal und distal des Sigmas des Dickdarms befindet . Es wird angenommen, dass es als Reservoir dient, um den Stuhl zu speichern, bis er ein bestimmtes Volumen überschreitet, zu welchem ​​Zeitpunkt die Defäkationsreflexe stimuliert werden. Bei gesunden Menschen kann, Defäkation vorübergehend verzögert werden , bis es sozial akzeptabel ist , zu verrichten . Bei kontinenten Individuen kann sich das Rektum bis zu einem gewissen Grad ausdehnen, um dieser Funktion gerecht zu werden.

Der Analkanal ist der kurze gerade Abschnitt des Darms zwischen Rektum und After . Er kann funktionell als der Abstand zwischen dem anorektalen Ring und dem Ende des inneren Analsphinkters definiert werden . Der innere Analsphinkter bildet die Wände des Analkanals. Der innere Analsphinkter steht nicht unter freiwilliger Kontrolle und ist bei normalen Personen ständig kontrahiert, außer wenn eine Defäkation erforderlich ist. Das bedeutet, dass der innere Analsphinkter mehr zum Ruhetonus des Analkanals beiträgt als der äußere Analsphinkter. Der innere Schließmuskel ist für den wasserdichten Verschluss verantwortlich und sorgt somit für die Kontinenz flüssiger Stuhlbestandteile.

Der Musculus puborectalis gehört zu den Beckenbodenmuskeln. Es ist Skelettmuskulatur und steht daher unter freiwilliger Kontrolle. Die Puborectalis entspringt an der Rückseite des Schambeins und verläuft nach hinten, um den Darm schlingend.

Der Punkt, an dem das Rektum in den Analkanal übergeht, wird als anorektaler Ring bezeichnet, der sich auf der Höhe befindet, in der sich der Puborectalis-Muskel von vorne um den Darm schlingt. Diese Anordnung bedeutet, dass bei einer Kontraktion der Puborectalis die Verbindung von Rektum und Analkanal nach vorne gezogen wird, wodurch im Darm ein Winkel entsteht, der als anorektaler Winkel bezeichnet wird. Dieser Winkel verhindert, dass der im Rektum gespeicherte Stuhl in den Analkanal gelangt. Es wird angenommen, dass es für die grobe Kontinenz von festem Stuhl verantwortlich ist. Einige glauben, dass der anorektale Winkel einer der wichtigsten Faktoren für die Kontinenz ist.

Umgekehrt verringert die Entspannung der Puborectalis den Zug an der Verbindung von Rektum und Analkanal, wodurch sich der anorektale Winkel begradigt. Es ist auch bekannt, dass eine hockende Haltung den anorektalen Winkel begradigt, was bedeutet, dass in dieser Position weniger Kraftaufwand für den Stuhlgang erforderlich ist.

Eine Dehnung des Rektums führt normalerweise zu einer Entspannung des inneren Analsphinkters (rektoanale Hemmreaktion, RAIR) und einer anfänglichen Kontraktion des äußeren Analsphinkters (rektoanaler exzitatorischer Reflex, RAER). Die Entspannung des inneren Analsphinkters ist eine unwillkürliche Reaktion. Der externe Analsphinkter hingegen besteht aus Skelett (oder quergestreifter Muskulatur) und steht daher unter willkürlicher Kontrolle. Es kann sich kurzzeitig stark zusammenziehen. Die Kontraktion des äußeren Schließmuskels kann den Stuhlgang für eine Weile aufschieben, indem der Stuhl aus dem Analkanal zurück in das Rektum gedrückt wird. Sobald das freiwillige Signal zum Stuhlgang vom Gehirn zurückgesendet wird, ziehen sich die Bauchmuskeln zusammen (anstrengen), wodurch der intraabdominale Druck steigt Zunahme. Der Beckenboden wird abgesenkt, wodurch sich der anorektale Winkel von ~90 ^o auf <15 ^o begradigt und der externe Analsphinkter entspannt. Das Rektum zieht sich nun in peristaltischen Wellen zusammen und verkürzt sich , wodurch Fäkalien aus dem Rektum, durch den Analkanal und aus dem Anus herausgedrückt werden. Die inneren und äußeren Analsphinkter zusammen mit dem Puborectalis-Muskel ermöglichen die Ausscheidung des Kots, indem der Anus in Verkürzungs- und Kontraktionsaktionen über den austretenden Kot nach oben gezogen wird.

Bei Patienten mit Anismus können sich die Puborectalis und die äußeren Analsphinktermuskeln nicht entspannen, was dazu führt, dass sich der anorektale Winkel nicht begradigt und die Stuhlentleerung aus dem Rektum erleichtert. Diese Muskeln können sich sogar kontrahieren, wenn sie sich entspannen sollten (paradoxe Kontraktion), was den anorektalen Winkel nicht nur nicht begradigt, sondern auch dazu führt, dass er spitzer wird und die Evakuierung stärker behindert.

Da diese Muskeln unter willkürlicher Kontrolle stehen, kann das für Anismus charakteristische Versagen der Muskelrelaxation oder paradoxen Kontraktion entweder als fehlangepasstes Verhalten oder als Verlust der willkürlichen Kontrolle dieser Muskeln angesehen werden. Andere behaupten, dass die Puborectalis hypertrophiert (vergrößert) oder fibrosiert (Ersatz von Muskelgewebe durch ein faserigeres Gewebe) werden kann, was die willkürliche Kontrolle über den Muskel verringert.

Anismus könnte man sich vorstellen, dass der Patient "vergisst", wie man richtig drückt, dh gegen einen zusammengezogenen Beckenboden drückt, anstatt den Bauchraumdruck zu erhöhen und den Beckenraumdruck zu senken. Es kann sein, dass sich dieses Szenario aufgrund von Stress entwickelt. Zum Beispiel berichtete eine Studie, dass Anismus stark mit sexuellem Missbrauch bei Frauen in Verbindung gebracht wurde. Ein Artikel stellte fest, dass Ereignisse wie Schwangerschaft, Geburt, gynäkologische Abstammung oder neurogene Störungen der Gehirn-Darm-Achse zu einem „funktionellen Stuhlgangsyndrom “ (einschließlich Anismus) führen könnten. Anismus kann sich bei Personen mit extrapyramidalen motorischen Störungen aufgrund der Parkinson-Krankheit entwickeln . Dies stellt eine Art fokaler Dystonie dar . Anismus kann auch mit auftreten Anorektale Malformation , rectocele , Rektumprolaps und rektale Geschwür .

In vielen Fällen kann jedoch die zugrunde liegende Pathophysiologie bei Patienten mit Stuhlobstruktion nicht bestimmt werden.

Einige Autoren haben angemerkt, dass die Konzepte "Puborectalis-Paradox" und "Spastischer Beckenboden" keine objektiven Daten haben, die ihre Gültigkeit belegen. Sie stellen fest, dass "neue Beweise, die zeigen, dass die Defäkation ein integrierter Prozess der Darm- und Rektumentleerung ist, darauf hindeuten, dass Anismus viel komplexer sein kann als eine einfache Störung der Beckenbodenmuskulatur."

Komplikationen

Persistent nicht vollständigen Evakuieren Stuhl kann zur Beibehaltung einer Masse von Stuhl in dem Rektum (fäkale Belastung) führen, die verhärtet kann, eine Form Koteinklemmung oder sogar fecoliths .

Flüssige Stuhlbestandteile können um die zurückgehaltene Stuhlmasse herum austreten, was zu paradoxem Durchfall und/oder Stuhlverlust führen kann (üblicherweise als Enkopresis bei Kindern und Stuhlverlust bei Erwachsenen bekannt).

Wenn Anismus im Zusammenhang mit einer hartnäckigen Enkopresis auftritt (wie es häufig der Fall ist), kann die Auflösung des Anismus nicht ausreichen, um die Enkopresis aufzulösen. Aus diesem Grund und weil Biofeedback-Training invasiv, teuer und arbeitsintensiv ist, wird Biofeedback-Training für die Behandlung von Enkopresis mit Anismus nicht empfohlen.

Die Wände des Mastdarms können gedehnt werden, bekannt als Megarektum .

Diagnose

Die diagnostischen Kriterien der Rom-Klassifikation für funktionelle Defäkationsstörungen sind wie folgt:

Die diagnostischen Kriterien für eine dyssynergische Defäkation sind "unangemessene Kontraktion des Beckenbodens oder weniger als 20 % Entspannung des basalen Schließmuskelruhedrucks mit ausreichenden Vortriebskräften während des Defäkationsversuchs".

Die diagnostischen Kriterien für einen inadäquaten Stuhlgang sind „unzureichende Vortriebskräfte mit oder ohne unangemessene Kontraktion oder weniger als 20 % Relaxation des Analsphinkters während des Stuhlversuchs“.

Die Rom-Kriterien empfehlen, dass anorektale Tests bei Patienten mit Symptomen in der Regel erst indiziert sind, wenn die konservative Behandlung versagt hat (z Anismus.

Definition

Es wurden mehrere Definitionen angeboten:

• „Das Fehlen einer normalen Entspannung der Beckenbodenmuskulatur während des Stuhlgangs, was zu einer Obstruktion des Rektumausgangs führt“.
• „Fehlfunktion (eine fokale Dystonie ) des äußeren Analsphinkters und des M. puborectalis während des Stuhlgangs “.
• „[...] Versagen des Muskels [des äußeren Analsphinkters und des Puborectalis ], sich zu entspannen, was zur Aufrechterhaltung des anorektalen Winkels und der Schwierigkeit bei der Einleitung und Beendigung des Stuhlgangs führt“.
• "[...] Versagen der Entspannung (oder paradoxen Kontraktion) der Schlinge des Puborectalis-Muskels während des Stuhlgangs, des Stuhlgangsversuchs oder der Belastung."

Digitale rektale Untersuchung

Eine körperliche Untersuchung kann Anismus ausschließen (durch die Identifizierung einer anderen Ursache), reicht jedoch nicht aus, um Anismus zu diagnostizieren.

Anorektale Manometrie

Die Druckmessung im Rektum und Anus mit einem Manometer (Druckmesssonde).

Evakuierungsproktographie

Defäkationsprogramm und MRT-Defäkographie

Einstufung

Anismus wird als funktionelle Defäkationsstörung klassifiziert. Es ist auch eine Art von rektaler Auslassobstruktion (eine funktionelle Auslassobstruktion). Wenn Anismus Verstopfung verursacht, ist dies ein Beispiel für funktionelle Verstopfung . Einige Autoren beschreiben ein „ obstructed Defäcation Syndrome “, für das Anismus eine Ursache ist.

Die Rom-Klassifikation unterteilt funktionelle Defäkationsstörungen in 3 Typen, die Symptome, die der Patient erlebt, sind jedoch identisch.

• Typ I: paradoxe Kontraktion der Beckenbodenmuskulatur bei Stuhlversuch
• Typ II: unzureichende Vortriebskräfte bei Stuhlgangsversuchen (unzureichender Stuhlgang)
• Typ III: Beeinträchtigung der Entspannung mit ausreichendem Vortrieb

Aus der obigen Klassifikation ist ersichtlich, dass viele der Begriffe, die synonym mit Anismus verwendet wurden, unangemessen spezifisch sind und das Konzept der Antriebsstörung vernachlässigen. Ebenso sind einige der angebotenen Definitionen zu restriktiv.

Rektaler Kühltest

Der rektale Kühltest wird empfohlen, um zwischen rektaler Trägheit und gestörter Entspannung/paradoxer Kontraktion zu unterscheiden

Andere Techniken umfassen Manometrie , Ballon-Austreibungstest , Evakuierungsproktographie (siehe Defäkationsproktogramm ) und MRT-Defäkographie. Diagnostische Kriterien sind: Erfüllung der Kriterien für funktionelle Obstipation , manometrischer und/oder EMG- und/oder radiologischer Nachweis (2 von 3), Nachweis einer ausreichenden Ausstoßkraft und Nachweis einer unvollständigen Entleerung. Neuere dynamische Bildgebungsstudien haben gezeigt, dass bei Personen, bei denen Anismus diagnostiziert wurde, der anorektale Winkel während des Stuhlgangs abnormal ist, und dies ist auf eine abnormale (paradoxe) Bewegung des Puborectalis-Muskels zurückzuführen .

Behandlung

Zu den ersten Schritten zur Linderung von Anismus gehören Ernährungsanpassungen und einfache Anpassungen beim Versuch, Stuhlgang zu machen. Die Supplementation mit einem Füllstoff wie Psyllium 3500 mg pro Tag wird den Stuhl voluminöser machen, was den Aufwand für die Evakuierung verringert. Ebenso können Bewegung und ausreichende Flüssigkeitszufuhr helfen, die Stuhlform zu optimieren . Die anorektale Winkel wurde , wenn in einem abzuflachen gezeigt Hocke , und ist somit für Patienten mit funktioneller Obstruktion wie Anismus empfohlen. Wenn der Patient aufgrund von Mobilitätseinschränkungen keine hockende Haltung einnehmen kann, kann ein niedriger Hocker verwendet werden, um die Füße beim Sitzen anzuheben, wodurch eine ähnliche Position effektiv erreicht wird.

Behandlungen für Anismus umfassen Biofeedback-Umschulung, Botox-Injektionen und chirurgische Resektion. Anismus tritt manchmal zusammen mit anderen Erkrankungen auf, die die Wahl der Behandlungen einschränken (siehe Kontraindikation ). Daher wird vor der Behandlung eine gründliche Untersuchung empfohlen.

Biofeedback- Training zur Behandlung von Anismus ist hochwirksam und wird von vielen als der Goldstandard der Therapie angesehen. Andere berichteten jedoch, dass Biofeedback eine begrenzte therapeutische Wirkung hatte.

Injektionen von Botulinumtoxin Typ A in den Puborectalis-Muskel sind kurzfristig sehr wirksam und langfristig einigermaßen wirksam. Injektionen können hilfreich sein, wenn sie zusammen mit einem Biofeedback-Training verwendet werden.

Historisch gesehen war die Standardbehandlung die chirurgische Resektion des M. puborectalis, die manchmal zu Stuhlinkontinenz führte. Kürzlich wurde in einigen Fällen von einer Teilresektion (Teilteilung) berichtet.

Etymologie und Synonyme

Die paradoxe Analkontraktion während des Stuhlgangs bei Patienten mit Verstopfung wurde erstmals 1985 in einer Veröffentlichung beschrieben, als der Begriff Anismus erstmals verwendet wurde. Die Forscher zogen Analogien zu einem Zustand namens Vaginismus , der eine paroxysmale (plötzliche und kurz anhaltende) Kontraktion des Pubococcygeus (eines anderen Muskels des Beckenbodens) beinhaltet. Diese Forscher waren der Meinung, dass es sich bei diesem Zustand um eine spastische Dysfunktion des Anus handelte, analog zum „Vaginismus“. Der Begriff Anismus impliziert jedoch eine psychogene Ätiologie, was nicht zutrifft, obwohl bei diesen Patienten eine psychische Dysfunktion beschrieben wurde. Somit:

Latein ani - "des Anus"
Lateinischer Spasmus - "Krampf"

(Hergeleitet durch Extrapolation mit dem Begriff Vaginismus, der wiederum aus dem Lateinischen Vagina – „Hülle“ + Spasmus – „Krampf“ stammt)

Viele Begriffe wurden synonym verwendet, um auf diese Bedingung zu verweisen, einige unangemessen. Der Begriff "Anismus" wurde kritisiert, da er eine psychogene Ursache impliziert . Wie in den Rom-II-Kriterien angegeben, wird der Begriff „dyssynergische Defäkation“ der „Beckenbodendyssynergie“ vorgezogen, da viele Patienten mit dyssynerger Defäkation keine sexuellen oder urinalen Symptome berichten, was bedeutet, dass nur der Defäkationsmechanismus betroffen ist.

Andere Synonyme sind:

• Dyskinetische Puborectalis
• Puborektalis-Syndrom
• Paradoxe Puborectalis
• Nicht entspannende Puborectalis
• Paradoxe puborektale Kontraktion
• Spastisches Beckenbodensyndrom,
• Analsphinkterdyssynergie
• Paradoxe Beckenbodenkontraktion

Siehe auch

• Stuhlhaltungen
• Dystonie
• Parkopresis

Verweise

Externe Links