Aorteninsuffizienz - Aortic insufficiency

Aorteninsuffizienz
Andere Namen Aorteninsuffizienz (AR)
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Illustration einer Aorteninsuffizienz
Spezialität Kardiologie Bearbeiten Sie dies auf Wikidata
Symptome Belastungsdyspnoe, Orthopnoe
Ursachen Aortenwurzelerweiterung
Diagnosemethode Transthorakale Echokardiographie
Behandlung Vasodilatatoren (hängt vom individuellen Zustand ab, eventuell chirurgischer Aortenklappenersatz )

Aorteninsuffizienz ( AI ), auch bekannt als Aorteninsuffizienz ( AR ), ist die Undichtigkeit der Aortenklappe des Herzens , die dazu führt, dass das Blut während der ventrikulären Diastole in die umgekehrte Richtung von der Aorta in die linke Herzkammer fließt . Infolgedessen wird der Herzmuskel gezwungen, härter als normal zu arbeiten.

Anzeichen und Symptome

Die Symptome einer Aorteninsuffizienz ähneln denen einer Herzinsuffizienz und umfassen Folgendes:

Ursachen

In Bezug auf die Ursache der Aorteninsuffizienz liegt häufig die Aortenwurzelerweiterung ( annuloaortic ectasia ) vor, die in über 80% der Fälle idiopathisch ist, ansonsten aber durch Alterung , syphilitische Aortitis , Osteogenesis imperfecta , Aortendissektion , Morbus Behçet entstehen kann , reaktive Arthritis und systemische Hypertonie . Die Erweiterung der Aortenwurzel ist die häufigste Ursache für eine Aorteninsuffizienz in den Industrieländern. Darüber hinaus wurde eine Aorteninsuffizienz mit der Einnahme einiger Medikamente in Verbindung gebracht, insbesondere von Medikamenten, die Fenfluramin oder Dexfenfluramin- Isomere und Dopaminagonisten enthalten . Andere mögliche Ursachen, die die Klappe direkt betreffen , sind das Marfan-Syndrom , das Ehlers-Danlos-Syndrom , die ankylosierende Spondylitis und der systemische Lupus erythematodes . Bei akuten Fällen einer Aorteninsuffizienz sind die Hauptursachen eine infektiöse Endokarditis , Aortendissektion oder ein Trauma .

Pathophysiologie

Schliffbild einer Aorteninsuffizienz
Mikroskopische Aufnahme einer myxomatösen Degeneration – eine Ursache der Aorteninsuffizienz.

Der Mechanismus der Aorteninsuffizienz (AI) besteht darin, dass der Druck in der linken Herzkammer unter den Druck in der Aorta fällt, die Aortenklappe nicht vollständig schließen kann. Dies führt dazu, dass Blut aus der Aorta in die linke Herzkammer austritt. Dies bedeutet , dass ein Teil des Blutes , das bereits aus dem Herzen ausgestoßen wurde , wird regurgitating zurück in das Herz. Der Prozentsatz des Blutes, der aufgrund von AI durch die Aortenklappe zurückströmt, wird als Regurgitant-Fraktion bezeichnet . Dieser aufstoßende Fluss bewirkt eine Abnahme des diastolischen Blutdrucks in der Aorta und damit eine Erhöhung des Pulsdrucks . Da ein Teil des Blutes , das während der Systole ausgestoßen wird , während der Diastole in den linken Ventrikel zurückströmt , wird der effektive Vorwärtsfluss bei AI verringert .

Während der diastolische Blutdruck erniedrigt und der Pulsdruck erweitert wird, bleibt der systolische Blutdruck in der Regel normal oder kann sogar leicht erhöht sein, da das sympathische Nervensystem und die Renin-Angiotensin-Aldosteron-Achse der Nieren die verminderte Herzleistung kompensieren. Katecholamine erhöhen die Herzfrequenz und die Stärke der ventrikulären Kontraktion, wodurch das Herzzeitvolumen direkt erhöht wird. Katecholamine verursachen auch eine periphere Vasokonstriktion, die einen erhöhten systemischen Gefäßwiderstand verursacht und eine ausreichende Durchblutung der Organe gewährleistet. Renin , ein proteolytisches Enzym, spaltet Angiotensinogen zu Angiotensin I, das in Angiotensin II umgewandelt wird. Im Falle einer chronischen Aorteninsuffizienz mit daraus resultierendem kardialem Remodeling entwickelt sich eine Herzinsuffizienz und es ist möglich, dass der systolische Druck abnimmt. Eine Aorteninsuffizienz verursacht sowohl eine Volumenüberlastung (erhöhte Vorlast ) als auch eine Drucküberlastung (erhöhte Nachlast ) des Herzens.

Die Volumenüberladung aufgrund des erhöhten Pulsdrucks und der systemischen Wirkungen neuroendokriner Hormone verursacht eine linksventrikuläre Hypertrophie (LVH). Es gibt sowohl konzentrische Hypertrophie als auch exzentrische Hypertrophie bei der KI. Die konzentrische Hypertrophie ist auf die erhöhte linksventrikuläre Drucküberlastung im Zusammenhang mit AI zurückzuführen, während die exzentrische Hypertrophie auf eine Volumenüberlastung durch die Regurgitationsfraktion zurückzuführen ist.

Physiologisch gesehen ist bei Personen mit normal funktionierender Aortenklappe die Klappe nur dann geöffnet, wenn der Druck in der linken Herzkammer höher ist als der Druck in der Aorta . Dadurch kann das Blut während der ventrikulären Systole aus dem linken Ventrikel in die Aorta ausgestoßen werden . Die vom Herzen ausgestoßene Blutmenge wird als Schlagvolumen bezeichnet . Unter normalen Bedingungen werden >50% des Blutes in einem gefüllten linken Ventrikel in die Aorta ausgestoßen, um vom Körper verwendet zu werden. Nach der ventrikulären Systole sinkt der Druck im linken Ventrikel, während er sich entspannt und beginnt, sich mit Blut aus dem linken Vorhof zu füllen . Diese Entspannung des linken Ventrikels (frühventrikuläre Diastole ) bewirkt einen Druckabfall. Wenn der Druck in der linken Herzkammer unter den Druck in der Aorta fällt, schließt sich die Aortenklappe und verhindert, dass Blut aus der Aorta in die linke Herzkammer zurückfließt.

Diagnose

Ultraschall zeigt Aorteninsuffizienz und Vegetationen an der Aortenklappe.

In Bezug auf die Diagnose der Aorteninsuffizienz ist ein üblicher Test zur Beurteilung des Schweregrads die transthorakale Echokardiographie , die zweidimensionale Ansichten des insuffizienten Jets liefern, eine Geschwindigkeitsmessung ermöglichen und das Jetvolumen abschätzen kann. Die Ergebnisse bei schwerer Aorteninsuffizienz, basierend auf den Richtlinien des American College of Cardiology/American Heart Association von 2012, umfassen:

  • Eine AI-Farbstrahlbreite > 65 % des Durchmessers des linksventrikulären Ausflusstrakts
  • Doppler- Vena-Contracta-Breite > 0,6 cm
  • Die Druckhalbwertszeit des Regurgitant-Strahls beträgt < 200 ms
  • Vorzeitige Beendigung des Mitral - Zufluss
  • Holodiastolische Flussumkehr in der absteigenden Aorta .
  • Regurgitantvolumen > 60 ml
  • Regurgitant-Anteil > 50 %
  • Geschätzte Regurgitant-Öffnungsfläche > 0,3 cm 2
  • Erhöhte linksventrikuläre Größe

Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs kann bei der Diagnosestellung helfen und zeigt eine linksventrikuläre Hypertrophie und eine erweiterte Aorta. Das EKG weist typischerweise auf eine linksventrikuläre Hypertrophie hin . Die Herzkammerkatheterisierung hilft bei der Beurteilung der Schwere der Regurgitation und jeglicher linksventrikulärer Dysfunktion.

Körperliche Untersuchung

Aortenklappeninsuffizienz vs. Aortenklappenstenose

Die körperliche Untersuchung einer Person mit Aorteninsuffizienz beinhaltet die Auskultation des Herzens, um auf das Geräusch der Aorteninsuffizienz und den S3-Herzton zu hören (S3-Galopp korreliert mit der Entwicklung einer LV-Dysfunktion). Das Geräusch einer chronischen Aorteninsuffizienz wird typischerweise als frühdiastolisch und decrescendo beschrieben, das am besten im dritten linken Interkostalraum zu hören ist und entlang der linken Sternalgrenze ausstrahlen kann.

Phonokardiogramme von normalen und abnormalen Herztönen

Wenn das Schlagvolumen des linken Ventrikels aufgrund einer Volumenüberlastung erhöht ist, kann bei der Auskultation desselben Aortenbereichs auch ein systolisches Auswurfgeräusch vorhanden sein. Sofern keine begleitende Aortenklappenstenose vorliegt , sollte das Geräusch nicht mit einem Auswurfklick beginnen. Es kann auch ein Murmeln von Austin Flint zu hören sein , ein leises, mitteldiastolisches Grollen, das im apikalen Bereich zu hören ist; es tritt auf, wenn ein reurgitierender Blutstrahl aufgrund einer schweren Aorteninsuffizienz das vordere Mitralsegel teilweise verschließt. Periphere physikalische Anzeichen einer Aorteninsuffizienz stehen im Zusammenhang mit dem hohen Pulsdruck und dem schnellen Blutdruckabfall während der Diastole aufgrund des Blutrückflusses aus der Aorta durch die inkompetente Aortenklappe zum Herzen, obwohl der Nutzen einiger der gleichnamigen Anzeichen in Frage gestellt wurde : Phonokardiogramme erkennen KI, indem elektrische Spannung die Geräusche des Herzens nachahmt.

Merkmale - die auf eine Aorteninsuffizienz hinweisen, sind wie folgt:

Einstufung

Die hämodynamischen Folgen der AI hängen von der Häufigkeit des Auftretens der AI ab. Daher kann akut oder chronisch wie folgt sein:

Aortenregurgitation
Akute AI stellt sich normalerweise als floride kongestive Herzinsuffizienz dar und weist keine der mit chronischer AI verbundenen Anzeichen auf, da der linke Ventrikel noch nicht die exzentrische Hypertrophie und Dilatation entwickelt hatte, die ein erhöhtes Schlagvolumen ermöglichen, was wiederum zu begrenzten peripheren Pulsen führt. Auf Auskultation kann es ein kurzer seine diastolische Herzgeräusch und eine weiche S 1 . S 1 ist weich, weil die erhöhten Füllungsdrücke die Mitralklappe in der Diastole schließen .
  • Chronische Aorteninsuffizienz Überlebt das Individuum die initiale hämodynamische Entgleisung, die die akute AI darstellt, passt sich der linke Ventrikel durch seine exzentrische Hypertrophie und Dilatation mit einer nachfolgenden kompensierten Volumenüberladung an. Die linksventrikulären Füllungsdrücke normalisieren sich und die Person hat keine offene Herzinsuffizienz mehr. In dieser kompensierten Phase kann die Person völlig asymptomatisch sein und eine normale Belastungstoleranz aufweisen. Schließlich (typischerweise nach einer Latenzzeit) wird der linke Ventrikel dekompensiert und der Fülldruck steigt. Einige Personen treten asymptomatisch in diese dekompensierte Phase ein, die Behandlung von AI umfasst einen Aortenklappenersatz vor dieser Dekompensationsphase.

Behandlung

Eine Aorteninsuffizienz oder Aorteninsuffizienz kann medizinisch oder operativ behandelt werden, abhängig von der akuten Darstellung, den mit dem Krankheitsverlauf einhergehenden Symptomen und Anzeichen und dem Grad der linksventrikulären Dysfunktion. Bei asymptomatischen Patienten wurde eine chirurgische Behandlung empfohlen, wenn die Ejektionsfraktion auf 50 % oder darunter fällt, angesichts einer fortschreitenden und schweren linksventrikulären Dilatation oder mit Symptomen oder anormalem Ansprechen auf Belastungstests. Für beide Patientengruppen wird erwartet, dass eine Operation vor der Entwicklung einer sich verschlechternden Ejektionsfraktion/LV-Dilatation das Risiko eines plötzlichen Todes verringert und mit einer geringeren perioperativen Mortalität verbunden ist. Auch wird in akuten Fällen optimalerweise sofort operiert.

Medizinische Behandlung

Losartan ist eine Art von Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten.

Die medikamentöse Therapie der chronischen Aorteninsuffizienz, die stabil und asymptomatisch ist, beinhaltet den Einsatz von Vasodilatatoren. Studien haben einen kurzfristigen Nutzen bei der Anwendung von ACE-Hemmern oder Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten , Nifedipin und Hydralazin bei der Verbesserung der linksventrikulären Wandbelastung, der Auswurffraktion und der Masse gezeigt. Das Ziel bei der Verwendung dieser pharmakologischen Mittel besteht darin, die Nachlast zu verringern, so dass der linke Ventrikel etwas geschont wird. Die Regurgitationsfraktion ändert sich möglicherweise nicht wesentlich, da der Gradient zwischen dem Aorten- und dem Linksventrikeldruck zu Beginn der Behandlung normalerweise ziemlich gering ist. Andere eher konservative medizinische Behandlungen für stabile und asymptomatische Fälle sind natriumarme Diät , Diuretika , Digoxin , Kalziumblocker und die Vermeidung sehr anstrengender Aktivitäten .

Seit 2007 empfiehlt die American Heart Association vor bestimmten Eingriffen bei Patienten mit Aorteninsuffizienz keine Antibiotika zur Endokarditis-Prophylaxe mehr. Eine antibiotische Prophylaxe zur Vorbeugung einer Endokarditis vor gastrointestinalen oder urogenitalen Eingriffen wird bei Patienten mit Herzklappenerkrankungen nicht mehr empfohlen. Ein kardialer Belastungstest ist nützlich, um Personen zu identifizieren, die für einen chirurgischen Eingriff am besten geeignet sind. Eine Radionuklidangiographie ist empfehlenswert und sinnvoll, wenn die systolische Wandspannung berechnet und mit den Ergebnissen kombiniert wird.

Operation

Eine chirurgische Behandlung der AI ist der Aortenklappenersatz ; Dies ist derzeit ein Verfahren am offenen Herzen. Bei schwerer akuter Aorteninsuffizienz sollten alle Personen operiert werden, wenn keine absoluten Kontraindikationen (für eine Operation) vorliegen . Personen mit einer Bakteriämie mit Aortenklappen-Endokarditis sollten angesichts der hohen Sterblichkeit bei akuter AI nicht warten, bis eine Behandlung mit Antibiotika eintritt. Ersatz mit einer Aortenklappe Homograft sollte , wenn möglich durchgeführt werden.

Indikationen zur Operation bei chronischer schwerer Aorteninsuffizienz
Symptome Ejektionsfraktion Zusätzliche Erkenntnisse
Gegenwart
( NYHA II-IV)
Irgendein keiner
Abwesend > 50% Abnormaler Belastungstest, schwere LV-Dilatation
(systolischer Ventrikeldurchmesser >55 mm)
Abwesend <=50 % keiner
Herzchirurgie für andere Ursache (zB: CAD , andere Klappenerkrankung, aufsteigend Aortenaneurysma)

Prognose

Das Sterberisiko bei asymptomatischen Personen mit Aorteninsuffizienz, erweitertem Ventrikel und normaler Auswurffraktion beträgt etwa 0,2 Prozent pro Jahr. Das Risiko steigt, wenn die Ejektionsfraktion abnimmt oder wenn die Person Symptome entwickelt.

Personen mit chronischer (schwerer) Aorteninsuffizienz folgen einem Verlauf, bei dem, sobald Symptome auftreten, ein chirurgischer Eingriff erforderlich ist. AI ist bei 10 bis 20 % der Personen tödlich, die sich wegen dieser Erkrankung keiner Operation unterziehen. Die Dysfunktion des linken Ventrikels bestimmt in gewissem Maße die Aussichten für den Schweregrad von Aorteninsuffizienzfällen.

Verweise

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