Gesundheitsreform in den USA - Healthcare reform in the United States

Die Gesundheitsreform in den Vereinigten Staaten hat eine lange Geschichte . Reformen wurden oft vorgeschlagen, aber selten durchgeführt. Im Jahr 2010 wurde eine bahnbrechende Reform durch zwei im Jahr 2010 erlassene Bundesgesetze verabschiedet: das Gesetz über den Patientenschutz und die erschwingliche Versorgung (PPACA), unterzeichnet am 23. März 2010, und das Gesetz zur Versöhnung im Gesundheitswesen und im Bildungswesen von 2010 ( HR 4872 ), das die PPACA und wurde am 30. März 2010 Gesetz.

Zukünftige Reformen des amerikanischen Gesundheitssystems werden weiterhin vorgeschlagen, mit bemerkenswerten Vorschlägen, darunter ein Einzahlersystem und eine Reduzierung der gebührenpflichtigen medizinischen Versorgung. Zum PPACA gehört eine neue Agentur, das Center for Medicare and Medicaid Innovation (CMS Innovation Center), das in Pilotprojekten Reformideen erforschen soll.

Geschichte der nationalen Reformbemühungen

Im Folgenden finden Sie eine Zusammenfassung der Reformerfolge auf nationaler Ebene in den Vereinigten Staaten. Für gescheiterte Bemühungen, staatliche Bemühungen, Dienstleistungen für indigene Stämme und weitere Details siehe die Geschichte der Gesundheitsreform im Artikel in den Vereinigten Staaten .

  • 1965 erließ Präsident Lyndon Johnson ein Gesetz, das Medicare einführte und sowohl die Krankenhausversicherung (Teil A) als auch die medizinische Zusatzversicherung (Teil B) für Senioren abdeckte. Das Gesetz führte auch Medicaid ein , das es der Bundesregierung ermöglichte, ein Programm für die Armen teilweise zu finanzieren, wobei das Programm von den einzelnen Bundesstaaten verwaltet und mitfinanziert wurde.
  • 1985 Der Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act von 1985 (COBRA) änderte den Employee Retirement Income Security Act von 1974 (ERISA), um einigen Mitarbeitern die Möglichkeit zu geben, nach Beendigung des Arbeitsverhältnisses weiterhin krankenversichert zu sein .
  • 1996 Das Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) schützt nicht nur den Krankenversicherungsschutz für Arbeitnehmer und ihre Familien, wenn sie ihren Arbeitsplatz wechseln oder verlieren, sondern sorgt auch dafür, dass die Krankenkassen Vorerkrankungen abdecken. Wenn ein solcher Zustand vor dem Abschluss einer Versicherung diagnostiziert wurde, müssen die Versicherungsgesellschaften ihn abdecken, nachdem der Patient ein Jahr ununterbrochener Versicherungsschutz hat. Wenn eine solche Bedingung bereits durch ihre aktuelle Police abgedeckt war, müssen neue Versicherungen aufgrund von Jobwechsel usw. die Bedingung sofort abdecken.
  • 1997 Der Balanced Budget Act von 1997 führte zwei neue große Bundeskrankenversicherungsprogramme ein, Teil C von Medicare und das staatliche Kinderkrankenversicherungsprogramm ( SCHIP). Teil C formalisierte langjährige "Managed Medicare" (HMO, etc.) Demonstrationsprojekte und SCHIP wurde gegründet, um Kinder in Familien mit oder unter 200 Prozent der bundesstaatlichen Armutsgrenze krankenversichern zu können. Viele andere Änderungen und Ergänzungen der "Berechtigung" wurden an den Teilen A und B der Gebühren für Service (FFS) Medicare und an Medicaid im Rahmen eines Sammelgesetzes vorgenommen, das auch Änderungen an der Lebensmittelmarke und anderen Bundesprogrammen vornahm.
  • 2000 Der Medicare, Medicaid und SCHIP Benefits Improvement and Protection Act (BIPA) machte einige der Kürzungen der drei genannten Programme im Balanced Budget Act von 1997 effektiv rückgängig, da der Kongress befürchtete, dass die Anbieter ihre Dienste einstellen würden.
  • 2003 Der Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act (auch bekannt als Medicare Modernization Act oder MMA) führte eine ergänzende optionale Deckung innerhalb von Medicare für selbstverabreichte verschreibungspflichtige Medikamente ein und änderte, wie der Name schon sagt, auch die anderen drei bestehenden Teile des Medicare-Gesetzes.
  • 2010 Der Patient Protection and Affordable Care Act , genannt PPACA oder ACA, aber auch bekannt als Obamacare, wurde erlassen, einschließlich der folgenden Bestimmungen:
    • die mehrjährige schrittweise Einführung eines umfassenden Systems vorgeschriebener Krankenversicherungsreformen, die darauf abzielen, "einige der schlimmsten Praktiken der Versicherungsunternehmen" zu beseitigen - vorbestehende Zustandsuntersuchungen und Prämienaufladungen, Kündigungen von Policen aufgrund von Formalitäten, wenn eine Krankheit unmittelbar bevorsteht, jährliche und lebenslange Deckungsobergrenzen
    • erstellte Krankenversicherungs-Marktplätze mit drei Standard-Versicherungsstufen, um Verbrauchervergleiche zu ermöglichen, und eine webbasierte Krankenversicherungsbörse, auf der Verbraucher Preise und Kaufpläne vergleichen können.
    • schreibt vor, dass Versicherer bestimmte präventive Leistungen vollständig abdecken
    • Hochrisikopools für Nichtversicherte geschaffen
    • Steuergutschriften für Unternehmen, um Arbeitnehmer zu versichern
    • ein Tarifüberprüfungsprogramm für Versicherungsgesellschaften erstellt
    • erlaubten Angehörigen, bis 26 . in ihrem Plan zu bleiben
    • Sie legt auch eine Mindestquote für medizinische Schäden zwischen den direkten Gesundheitsausgaben und den Prämieneinnahmen fest und schafft Preiswettbewerb
    • gründete das Patient-Centered Outcomes Research Institute , um vergleichende Wirksamkeitsforschung zu untersuchen, die durch eine Gebühr der Versicherer pro versichertem Leben finanziert wird
    • zugelassen für die Zulassung von generischen biologischen Arzneimitteln und ermöglicht insbesondere eine 12-jährige ausschließliche Verwendung für neu entwickelte biologische Arzneimittel
    • viele Änderungen an den Gesetzen von 1997, 2000 und 2003, die Medicare zuvor geändert und die Berechtigung für Medicaid weiter ausgeweitet hatten (diese Erweiterung wurde später vom Obersten Gerichtshof als im Ermessen der Bundesstaaten festgelegt)
    • untersucht einige Programme, die Anreize für eine qualitativ hochwertige und kollaborative Versorgung erhöhen sollen, wie z. B. rechenschaftspflichtige Pflegeorganisationen . Das Center for Medicare and Medicaid Innovation wurde geschaffen, um Pilotprogramme zu finanzieren, die Kosten senken können; Die Experimente decken fast alle Ideen ab, die Gesundheitsexperten befürworten, mit Ausnahme von Kunstfehlern/ Deliktsreformen .
    • fordert reduzierte Medicare-Erstattungen für Krankenhäuser mit überzähligen Wiederaufnahmen und bindet schließlich die Medicare-Erstattungen durch Ärzte an die Qualität der Versorgung.
  • 2015 Das Medicare Access and CHIP Reauthorization Act (MACRA) hat das Verfahren, durch das viele Medicare-Teil-B-Leistungen erstattet werden, erheblich geändert und auch SCHIP erweitert
  • 2017 Donald Trump wird als Präsident vereidigt und unterzeichnet die Executive Order 13765 in Erwartung einer Aufhebung des Patientenschutz- und Affordable Care Act, eines seiner Wahlversprechen. Der American Health Care Act wird im Repräsentantenhaus eingeführt und verabschiedet und im Senat eingeführt, aber nicht darüber abgestimmt. Präsident Donald Trump unterzeichnet die Executive Order 13813, die es Versicherungsunternehmen ermöglicht, kostengünstige kurzfristige Pläne mit geringerer Deckung zu verkaufen, es kleinen Unternehmen ermöglicht, gemeinschaftlich Krankenversicherungspläne von Verbänden zu erwerben, und Gesundheitssparkonten zu erweitern.

Motivation

Balkendiagramm zum Vergleich der Gesundheitskosten in Prozent des BIP in den OECD-Ländern
Medicare- und Medicaid-Ausgaben in % des BIP (Daten des CBO )
Schaubild mit der Lebenserwartung bei der Geburt und den Gesundheitsausgaben pro Kopf für die OECD-Länder ab 2015. Die USA sind ein Ausreißer mit viel höheren Ausgaben, aber unterdurchschnittlicher Lebenserwartung.
Gesundheitsausgaben pro Kopf, in US$ PPP-bereinigt , im Vergleich zwischen verschiedenen Ländern der Ersten Welt.

Internationale Vergleiche des Gesundheitswesens haben ergeben, dass die Vereinigten Staaten mehr Pro-Kopf-Ausgaben ausgeben als andere ähnlich entwickelte Länder, aber bei verschiedenen Gesundheitskennzahlen unter ähnlichen Ländern liegen, was auf Ineffizienz und Verschwendung hindeutet. Darüber hinaus haben die Vereinigten Staaten erhebliche Unterversicherung und erhebliche bevorstehende ungedeckte Verbindlichkeiten aus seinem alternden demographischen und seinen Sozialversicherungsprogrammen Medicare und Medicaid (Medicaid bietet kostenlose Langzeitpflege für ältere Menschen schlecht). Die steuerlichen und menschlichen Auswirkungen dieser Probleme haben Reformvorschläge motiviert.

Die Gesundheitskosten in den USA beliefen sich im Jahr 2015 auf durchschnittlich 3,2 Billionen US-Dollar oder fast 10.000 US-Dollar pro Person. Zu den wichtigsten Ausgabenkategorien zählen Krankenhausbehandlung (32 %), ärztliche und klinische Dienste (20 %) sowie verschreibungspflichtige Medikamente (10 %). Die US-Kosten lagen 2016 mit 17,2 % des BIP deutlich über denen anderer OECD-Länder, gegenüber 12,4 % des BIP des zweitteuersten Landes (Schweiz). Was die Größenordnung angeht, entspricht ein BIP-Unterschied von 5 % etwa 1 Billion US-Dollar oder 3.000 US-Dollar pro Person. Einige der vielen Gründe, die für den Kostenunterschied zu anderen Ländern genannt werden, sind: Höhere Verwaltungskosten eines privaten Systems mit mehreren Zahlungsprozessen; höhere Kosten für dieselben Produkte und Dienstleistungen; Teureres Volumen/Leistungsmix mit höherem Einsatz teurerer Spezialisten; aggressive Behandlung sehr kranker älterer Menschen im Vergleich zu Palliativpflege; weniger Einsatz staatlicher Eingriffe in die Preisgestaltung; und höhere Einkommensniveaus erhöhen die Nachfrage nach Gesundheitsversorgung. Die Gesundheitskosten sind ein wesentlicher Treiber der Krankenversicherungskosten, was für Millionen von Familien zu Herausforderungen bei der Erschwinglichkeit der Deckung führt. Es wird weiterhin diskutiert, ob das geltende Gesetz (ACA/Obamacare) und die republikanischen Alternativen (AHCA und BCRA) ausreichend sind, um die Kostenherausforderung zu bewältigen.

Laut Statistiken der Weltbank von 2009 hatten die USA die höchsten Gesundheitskosten im Verhältnis zur Größe der Wirtschaft (BIP) der Welt, obwohl schätzungsweise 50 Millionen Bürger (etwa 16% der im September 2011 geschätzten Bevölkerung von 312 Millionen) fehlten Versicherung. Im März 2010 kommentierte der Milliardär Warren Buffett , dass die hohen Kosten, die US-Unternehmen für die Gesundheitsversorgung ihrer Mitarbeiter zahlen, einen Wettbewerbsnachteil darstellen.

Lebenserwartung im Vergleich zu den Gesundheitsausgaben von 1970 bis 2008 in den USA und den nächsten 19 reichsten Ländern nach Gesamt-BIP.

Darüber hinaus erreichen schätzungsweise 77 Millionen Babyboomer das Rentenalter, was in Kombination mit einem erheblichen jährlichen Anstieg der Gesundheitskosten pro Person eine enorme Haushaltsbelastung der US-Bundesstaaten und der US-Regierung darstellen wird, insbesondere durch Ausgaben für Medicare und Medicaid (Medicaid bietet Langzeitpflege für die alten Armen). Die Aufrechterhaltung der langfristigen Haushaltsgesundheit der US-Bundesregierung hängt maßgeblich davon ab, dass die Gesundheitskosten kontrolliert werden.

Versicherungskosten und Verfügbarkeit

Darüber hinaus ist die Zahl der Arbeitgeber, die Krankenversicherungen anbieten, zurückgegangen und die Kosten für die arbeitgeberfinanzierte Krankenversicherung steigen: Von 2001 bis 2007 stiegen die Beiträge für die Familienversicherung um 78 %, während die Löhne um 19 % und die Preise um 17 % gestiegen sind, so die Kaiser-Familienstiftung . Selbst für Angestellte variiert die private Versicherung in den USA stark in ihrer Deckung; Eine in Health Affairs veröffentlichte Studie des Commonwealth Fund schätzte, dass im Jahr 2003 16 Millionen US-Erwachsene unterversichert waren solche Artikel wie verschreibungspflichtige Medikamente. Die Studie ergab, dass Personen mit niedrigeren Einkommen unverhältnismäßig stark von Unterversicherung betroffen sind – 73 % der Unterversicherten in der Studienpopulation hatten ein Jahreseinkommen von weniger als 200 % der bundesstaatlichen Armutsgrenze. Doch eine Studie , die von der veröffentlichten Kaiser Family Foundation im Jahr 2008 festgestellt , dass der typische große Arbeitgeber Preferred Provider Organization (PPO) Plan im Jahr 2007 großzügiger war als entweder Medicare oder die Federal Employees Health Program Benefits Standard Option. Ein Indikator für die Folgen der uneinheitlichen Gesundheitsversorgung der Amerikaner ist eine Studie in Health Affairs , die zu dem Schluss kam, dass die Hälfte der Privatinsolvenzen mit Arztrechnungen verbunden waren, obwohl andere Quellen dies bestreiten.

Es gibt gesundheitliche Schäden durch eine unzureichende Krankenversicherung. Eine 2009 im American Journal of Public Health veröffentlichte Harvard-Studie ergab mehr als 44.800 zusätzliche Todesfälle pro Jahr in den Vereinigten Staaten aufgrund fehlender Krankenversicherung der Amerikaner. Allgemeiner gesagt, Schätzungen der Gesamtzahl der Versicherten oder Nichtversicherten in den Vereinigten Staaten, die aufgrund mangelnder medizinischer Versorgung sterben, wurden in einer Analyse von 1997 auf fast 100.000 pro Jahr geschätzt. Eine Studie über die Auswirkungen des universellen Gesundheitsversorgungsgesetzes von Massachusetts (das 2006 in Kraft trat) ergab einen Rückgang der Sterblichkeit um 3 % bei den 20- bis 64-Jährigen – 1 Todesfall pro 830 Versicherten. Andere Studien, ebenso wie diejenigen, die 2008 die randomisierte Verteilung der Medicaid-Versicherung an Menschen mit niedrigem Einkommen in Oregon untersuchten, fanden keine Veränderung der Sterblichkeitsrate.

Die Versicherungskosten waren ein Hauptmotiv bei der Reform des US-Gesundheitssystems, und es wurden viele verschiedene Erklärungen für die Gründe für die hohen Versicherungskosten und deren Behebung vorgeschlagen. Eine Kritik und Motivation für die Gesundheitsreform ist die Entwicklung des medizinisch-industriellen Komplexes . Dies bezieht sich auf moralische Argumente für eine Gesundheitsreform, die die Gesundheitsversorgung als ein soziales Gut darstellt, das grundsätzlich unmoralisch ist, Menschen aufgrund des wirtschaftlichen Status zu verweigern. Die Motivation für die Gesundheitsreform als Reaktion auf den medizinisch-industriellen Komplex ergibt sich auch aus Fragen der sozialen Ungleichheit, der Förderung der Medizin gegenüber der Prävention. Der medizinisch-industrielle Komplex, definiert als ein Netzwerk von Krankenkassen, Pharmaunternehmen und dergleichen, spielt eine Rolle bei der Komplexität des US-amerikanischen Versicherungsmarktes und dem schmalen Grat zwischen Staat und Industrie darin. Ebenso gehört in die Kritik an einem kapitalistischen, marktwirtschaftlichen Modell der Versicherungsmärkte, dass medizinische Lösungen im Gegensatz zu präventiven Gesundheitsmaßnahmen gefördert werden, um diesen medizinisch-industriellen Komplex zu erhalten. Argumente für einen marktorientierten Ansatz in der Krankenversicherung sind unter anderem das Grossman-Modell, das auf einem idealen Wettbewerbsmodell beruht, andere haben dies jedoch kritisiert und argumentiert, dass dies grundsätzlich bedeutet, dass Menschen in höheren sozioökonomischen Schichten eine bessere Qualität der Gesundheitsversorgung erhalten.

Nicht versicherter Tarif

Mit der Einführung des ACA ist das Niveau der nicht versicherten Tarife in den USA stark gesunken. Dies liegt an der Ausweitung der Qualifikationen für den Zugang zu medizinischer Hilfe, der Subventionierung von Versicherungen, der Verhinderung von Versicherungsunternehmen an der Zeichnung sowie der Durchsetzung des individuellen Mandats, das den Bürgern eine Krankenversicherung abschließen oder eine Gebühr zahlen. In einer Forschungsstudie, die durchgeführt wurde, um die Auswirkungen des ACA vor und nach seiner vollständigen Umsetzung im Jahr 2014 zu vergleichen, wurde festgestellt, dass rassische und ethnische Minderheiten mehr profitierten als Weiße, da viele Versicherungsschutz erhielten, der ihnen fehlte, bevor sie vielen die Möglichkeit gaben, sich behandeln zu lassen Verbesserung ihrer allgemeinen Gesundheit. Im Juni 2014 führte Gallup –Healthways Well-Being eine Umfrage durch und stellte fest, dass die Quote der Nichtversicherten mit 13 Prozent der US-Erwachsenen ohne Versicherungsschutz im Jahr 2014 gegenüber 17 Prozent im Januar 2014 abnimmt und sich auf etwa 10 bis 11 Millionen Personen, die Versicherungsschutz erhielten , umgerechnet hat . Die Umfrage untersuchte auch die wichtigsten demografischen Gruppen und stellte fest, dass jede einzelne Fortschritte beim Abschluss einer Krankenversicherung macht. Hispanics, die die höchste nicht versicherte Rate aller Rassen oder ethnischen Gruppen aufweisen, hinken jedoch in ihrem Fortschritt hinterher. Im Rahmen der neuen Gesundheitsreform wurden Latinos als Hauptnutznießer des neuen Gesundheitsgesetzes erwartet. Gallup stellte fest, dass der größte Rückgang der Nichtversicherungsquote (3 Prozentpunkte) bei Haushalten zu verzeichnen war, die weniger als 36.000 US-Dollar pro Jahr verdienten.

Verschwendung und Betrug

Im Dezember 2011 behauptete der scheidende Administrator des Centers for Medicare & Medicaid Services, Donald Berwick , dass 20 bis 30 % der Gesundheitsausgaben verschwendet werden. Er nannte fünf Ursachen für die Verschwendung: (1) Überbehandlung von Patienten, (2) mangelnde Koordination der Versorgung, (3) die administrative Komplexität des Gesundheitssystems , (4) lästige Vorschriften und (5) Betrug.

Schätzungsweise 3–10% aller Gesundheitsausgaben in den USA sind betrügerisch. Im Jahr 2011 haben Medicare und Medicaid 65 Milliarden US-Dollar an unzulässigen Zahlungen (einschließlich Fehlern und Betrug) geleistet. Die Bemühungen der Regierung zur Betrugsbekämpfung umfassen betrügerische Zahlungen in Höhe von 4 Milliarden US-Dollar, die 2012 vom Justizministerium und dem FBI eingezogen wurden , längere Gefängnisstrafen gemäß dem Affordable Care Act und Senior Medicare Patrols – Freiwillige, die darin geschult sind, Betrug zu erkennen und zu melden.

Im Jahr 2007 gründete das Justiz- und Gesundheitsministerium die Medicare Fraud Strike Force , um Betrug durch Datenanalyse und verstärkte Polizeiarbeit in der Gemeinde zu bekämpfen. Bis Mai 2013 hat die Strike Force mehr als 1.500 Personen wegen falscher Abrechnungen von mehr als 5 Milliarden US-Dollar angeklagt. Medicare-Betrug erfolgt häufig in Form von Schmiergeldern und Geldwäsche. Betrugsversuche erfolgen häufig in der Abrechnung von medizinisch nicht benötigten oder nicht erbrachten Leistungen.

Qualität der Pflege

Über die Qualität des US-Gesundheitssystems im Vergleich zu denen anderer Länder gibt es erhebliche Debatten. Obwohl es in Amerika Fortschritte in der Versorgungsqualität gibt, weil verschiedene gesundheitsbezogene Themen anerkannt werden, wie z. B. wie Versicherungspläne jetzt vorgeschrieben sind, um Personen mit psychischen Erkrankungen und Drogenmissbrauchsstörungen abzudecken, sowie mit der Unfähigkeit, eine Person zu verweigern, die durch den ACA Vorerkrankungen hat, gibt es noch viel zu verbessern. In den USA haben diejenigen, die einer rassischen/ethnischen Minderheit angehören, zusammen mit denen, die ein geringeres Einkommen haben, höhere Chancen, eine niedrigere Versorgungsqualität zu höheren Kosten zu erhalten. Trotz der Fortschritte mit dem ACA kann dies eine Person davon abhalten, eine medizinische Behandlung in Anspruch zu nehmen. Ärzte für ein Nationales Gesundheitsprogramm , eine pro- universelle Einzahlersystem der Gesundheitsfürsorgegruppe , hat behauptet, dass eine marktwirtschaftliche Lösung für die Gesundheitsversorgung eine niedrigere Qualität der Versorgung mit höheren Sterblichkeitsraten bietet als öffentlich finanzierte Systeme. Auch die Qualität von Gesundheitsorganisationen und Managed Care wurde von derselben Gruppe kritisiert.

Laut einer Studie der Weltgesundheitsorganisation aus dem Jahr 2000 geben öffentlich finanzierte Systeme von Industrienationen weniger für die Gesundheitsversorgung aus, sowohl als Prozentsatz ihres BIP als auch pro Kopf, und erzielen bessere bevölkerungsbezogene Gesundheitsergebnisse. Der konservative Kommentator David Gratzer und das Cato Institute , ein libertärer Think Tank, haben jedoch beide die Vergleichsmethode der WHO als voreingenommen kritisiert; In der WHO-Studie wurden Länder für private oder kostenpflichtige Gesundheitsbehandlungen abgestuft und Länder im Vergleich zu ihrer erwarteten Gesundheitsleistung bewertet, anstatt die Versorgungsqualität objektiv zu vergleichen.

Einige medizinische Forscher sagen, dass Umfragen zur Patientenzufriedenheit eine schlechte Möglichkeit sind, die medizinische Versorgung zu bewerten. Forscher der RAND Corporation und des Department of Veterans Affairs baten 236 ältere Patienten in zwei verschiedenen Managed-Care-Plänen, ihre Pflege zu bewerten, und untersuchten dann die Pflege in Krankenakten, wie in Annals of Internal Medicine berichtet . Es gab keinen Zusammenhang. "Patientenbewertungen der Gesundheitsversorgung sind leicht zu erhalten und zu melden, aber sie messen die technische Qualität der medizinischen Versorgung nicht genau", sagte John T. Chang, UCLA , Hauptautor.

Öffentliche Meinung

Die Frühjahrsausgabe der Gesundheitsreform 2010 des Magazins Ms.

Öffentliche Meinungsumfragen haben gezeigt, dass die Mehrheit der Öffentlichkeit verschiedene Ebenen der staatlichen Beteiligung an der Gesundheitsversorgung in den Vereinigten Staaten unterstützt, wobei die angegebenen Präferenzen davon abhängen, wie die Frage gestellt wird. Umfragen der Harvard University im Jahr 1988, der Los Angeles Times im Jahr 1990 und des Wall Street Journal im Jahr 1991 zeigten alle eine starke Unterstützung für ein Gesundheitssystem im Vergleich zu dem System in Kanada. In jüngerer Zeit ist jedoch die Zustimmung der Umfrageteilnehmer für diese Art von Gesundheitssystem zurückgegangen, wobei eine Yahoo/AP-Umfrage aus dem Jahr 2007 ergab, dass 54 % der Befragten sich selbst als Befürworter der „Einzelzahler-Gesundheitsversorgung“ betrachteten, eine Mehrheit für eine Reihe von Reformen laut einer gemeinsamen Umfrage mit der Los Angeles Times und Bloomberg , und eine Vielzahl von Befragten in einer Umfrage für das Time Magazine aus dem Jahr 2009 zeigten Unterstützung für "einen nationalen Einzelzahlerplan ähnlich wie Medicare für alle". Umfragen von Rasmussen Reports in den Jahren 2011 und 2012 zeigten Pluralitäten im Gegensatz zu Einzelzahler-Gesundheitsleistungen. Viele andere Umfragen zeigen Unterstützung für verschiedene Ebenen der staatlichen Beteiligung an der Gesundheitsversorgung, einschließlich Umfragen der New York Times / CBS News und der Washington Post / ABC News , die eine Bevorzugung einer Form der nationalen Krankenversicherung zeigen . Die Kaiser Family Foundation sprach sich 2009 zu 58 % für einen nationalen Gesundheitsplan wie Medicare-for-all aus, wobei die Unterstützung von 2017 bis April 2019 ungefähr gleich hoch war, als 56 % angaben, ihn zu unterstützen. Eine Quinnipiac- Umfrage in drei Bundesstaaten im Jahr 2008 ergab eine Mehrheitsunterstützung für die Regierung, die sicherstellt, dass "jeder in den Vereinigten Staaten eine angemessene Gesundheitsversorgung hat" unter den wahrscheinlichen demokratischen Primärwählern.

Ein Artikel aus dem Jahr 2001 in der Zeitschrift Health Affairs für öffentliche Gesundheit untersuchte fünfzig Jahre amerikanische öffentliche Meinung zu verschiedenen Gesundheitsplänen und kam zu dem Schluss, dass, obwohl es eine allgemeine Unterstützung für einen "nationalen Gesundheitsplan" zu geben scheint, die Umfrageteilnehmer "mit ihrem aktuellen" zufrieden sind medizinischen Vorkehrungen, vertrauen nicht darauf, dass die Bundesregierung das Richtige tut, und befürworten keinen nationalen Gesundheitsplan mit einem einzigen Zahler." Politifact bewertete eine Aussage von Michael Moore aus dem Jahr 2009 als „falsch“, als er erklärte, dass „[d] ie Mehrheit tatsächlich eine Einzahler-Gesundheitsversorgung will“. Laut Politifact hängen die Antworten bei diesen Umfragen weitgehend vom Wortlaut ab. Beispielsweise reagieren die Menschen positiver, wenn sie gefragt werden, ob sie ein System "wie Medicare" wollen.

Unversicherte Amerikaner mit den hier gezeigten Zahlen von 1987 bis 2008 sind ein wichtiger Motor für Reformbemühungen

Alternativen und Forschungsrichtungen

Es gibt Alternativen zum börsenbasierten Marktsystem, das durch das Patientenschutz- und Bezahlbarkeitsgesetz geschaffen wurde und in der Vergangenheit vorgeschlagen wurde und weiterhin vorgeschlagen wird, wie beispielsweise ein Einzahlersystem und eine Regulierung der Krankenversicherung an der Bundesebene.

Darüber hinaus enthielt der Patient Protection and Affordable Health Care Act von 2010 Bestimmungen, die es den Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ermöglichen, Pilotprojekte durchzuführen, die bei Erfolg in Zukunft umgesetzt werden könnten.

Einzahler-Gesundheitsversorgung

In den Vereinigten Staaten wurden eine Reihe von Vorschlägen für ein universelles Gesundheitssystem mit einem Kostenträger gemacht, zuletzt der National Health Care Act der Vereinigten Staaten (im Volksmund als HR 676 oder "Medicare for All" bekannt), aber keiner hat mehr politische Unterstützung gefunden als 20 % Kongress-Co-Sponsoring. Befürworter argumentieren, dass Ausgaben für vorbeugende Gesundheitsfürsorge mehrere Hundert Milliarden Dollar pro Jahr einsparen können, weil eine öffentlich finanzierte universelle Gesundheitsversorgung Arbeitgebern und Verbrauchern zugute kommen würde, dass Arbeitgeber von einem größeren Pool potenzieller Kunden profitieren würden und dass Arbeitgeber wahrscheinlich weniger zahlen würden und würden Verwaltungskosten von Gesundheitsleistungen erspart bleiben. Es wird auch argumentiert, dass die Ungleichheiten zwischen den Arbeitgebern verringert würden. Außerdem wird beispielsweise bei Krebspatienten die Diagnose eher im Stadium I gestellt, wo die kurative Behandlung typischerweise einige ambulante Besuche umfasst, anstatt im Stadium III oder später in einer Notaufnahme, wo die Behandlung einen jahrelangen Krankenhausaufenthalt mit sich bringen kann und oft unheilbar ist. Andere schätzen langfristige Einsparungen in Höhe von 40% aller nationalen Gesundheitsausgaben aufgrund der Gesundheitsvorsorge , obwohl Schätzungen des Congressional Budget Office und des New England Journal of Medicine ergeben haben, dass die Gesundheitsvorsorge teurer ist.

Jedes nationale System würde teilweise durch Steuern bezahlt, die die Versicherungsprämien ersetzen, aber Befürworter glauben auch, dass Einsparungen durch vorbeugende Pflege und den Wegfall der Kosten der Versicherungsgesellschaften und der Krankenhausabrechnungen erzielt würden. Eine Analyse einer Einzelzahlerrechnung der Ärzte für ein nationales Gesundheitsprogramm schätzte die sofortigen Einsparungen auf 350 Milliarden US-Dollar pro Jahr. Der Commonwealth Fund geht davon aus, dass sich die Sterblichkeitsrate verbessern und das Land jährlich etwa 570 Milliarden US-Dollar einsparen würde, wenn die Vereinigten Staaten ein universelles Gesundheitssystem einführen würden.

Jüngste Verabschiedungen von Einzahlersystemen in einzelnen Staaten, wie in Vermont im Jahr 2011 , können als lebendige Modelle dienen, die die bundesstaatliche Einzahlerdeckung unterstützen. Der Plan in Vermont ist jedoch gescheitert.

Am 1. Juni 2017 schlug der kalifornische demokratische Senator Ricardo Lara angesichts der jüngsten Bemühungen der Trump-Administration zur Aufhebung des Affordable Care Act einen Gesetzentwurf zur Einrichtung einer allein zahlenden Gesundheitsversorgung im Bundesstaat Kalifornien (SB 562) vor, in dem er seine Senatoren aufforderte, Handeln Sie schnell zur Verteidigung des Gesundheitswesens. Das Gesetz würde „Medicare for All“ umsetzen und alle Ebenen der Gesundheitsversorgung in die Hände des Staates legen. Dem Gesetzentwurf, der dem kalifornischen Senat von Senatorin Lara vorgelegt wurde, fehlte eine Finanzierungsmethode, die erforderlich war, um die 400-Milliarden-Dollar-Politik zu finanzieren. Trotz dieses Mangels an Weitsicht erhielt der Gesetzentwurf die Zustimmung des Senats und wird nun vom Landtag genehmigt werden.

Nach dem Affordable Care Act verzeichnet der Bundesstaat Kalifornien im Vergleich zu anderen Bundesstaaten den stärksten Anstieg der Neuversicherten. Infolgedessen reicht die Anzahl der Ärzte unter MediCal nicht aus, um den Bedarf zu decken, daher betreuen 25 % der Ärzte 80 % der Patienten, die über MediCal versichert sind

In der Vergangenheit hatte Kalifornien Schwierigkeiten, die Wirksamkeit der Gesundheitsversorgung aufrechtzuerhalten, teilweise aufgrund seines instabilen Budgets und seiner komplexen Vorschriften. Der Staat hat eine Politik namens Gann Limit, auch Proposition 98 genannt, die sicherstellt, dass ein Teil der staatlichen Mittel in das Bildungssystem fließt. Diese Grenze würde überschritten, wenn Kalifornien Steuern erhebt, um das neue System zu finanzieren, das 100 Milliarden US-Dollar an Steuereinnahmen erfordern würde. Um Rechtsstreitigkeiten zu vermeiden, müssten die Wähler den Vorschlag 98 ändern und die Finanzierung des Gesundheitswesens von den erforderlichen Bildungsbeiträgen befreien. Der Staat kündigte am 1. August 2017 an, dass die Deckung der Krankenversicherung im nächsten Jahr um 12,5 % erhöht wird, was die Deckung von 1,5 Millionen Menschen bedroht

Öffentliche Option

Im Januar 2013 führten der Abgeordnete Jan Schakowsky und 44 weitere Demokraten des US-Repräsentantenhauses HR 261 ein , den „Public Option Deficit Reduction Act“, der den Affordable Care Act von 2010 ändern würde , um eine öffentliche Option zu schaffen. Der Gesetzentwurf würde eine staatliche Krankenversicherung mit 5 bis 7 Prozent niedrigeren Prämien als die private Versicherung einrichten. Das Congressional Budget Office schätzte, dass es die Staatsverschuldung der Vereinigten Staaten über 10 Jahre um 104 Milliarden US-Dollar reduzieren würde .

Gleichgewicht zwischen Angebot und Nachfrage von Ärzten

Das Medicare Graduate Medical Education- Programm regelt die Versorgung von Ärzten in den USA Durch die Anpassung der Erstattungssätze, um mehr Einkommensgleichheit zwischen den medizinischen Berufen herzustellen , können die effektiven Kosten der medizinischen Versorgung gesenkt werden.

Gebündelte Zahlungen

Ein Schlüsselprojekt ist eines, das die Art und Weise, wie Ärzte für Leistungen im Rahmen von Medicare und Medicaid bezahlt werden, radikal verändern könnte. Das derzeitige System, das auch das Hauptsystem der Krankenversicherer ist, wird als Honorar für Leistung bezeichnet, da der Arzt nur für die Durchführung medizinischer Verfahren bezahlt wird, was, so wird argumentiert, den Ärzten einen finanziellen Anreiz bietet, mehr zu tun Tests (die ein höheres Einkommen generieren), die möglicherweise langfristig nicht im besten Interesse der Patienten sind. Das derzeitige System fördert medizinische Eingriffe wie Operationen und verschriebene Medikamente (die alle ein gewisses Risiko für den Patienten bergen, aber die Einnahmen für die medizinische Versorgungsindustrie erhöhen) und belohnt keine anderen Aktivitäten wie die Förderung von Verhaltensänderungen wie die Änderung der Ernährungsgewohnheiten und die Raucherentwöhnung , oder Follow-ups zu verordneten Therapien, die zu geringeren Kosten bessere Ergebnisse für den Patienten haben könnten. Das derzeitige Gebührensystem belohnt auch schlechte Krankenhäuser für schlechten Service. Einige haben festgestellt, dass die besten Krankenhäuser niedrigere Wiederaufnahmeraten haben als andere, was den Patienten zugute kommt, aber einige der schlechtesten Krankenhäuser haben hohe Wiederaufnahmeraten, was für die Patienten schlecht ist, aber im Rahmen des Gebührensystems pervers belohnt wird.

Projekte bei CMS untersuchen die Möglichkeit, Leistungserbringer durch ein Verfahren zu belohnen, das als „ gebündelte Zahlungen “ bekannt ist, bei dem lokale Ärzte und Krankenhäuser in einem Gebiet nicht nach einem Leistungsentgelt, sondern nach einem ergebnisabhängigen Kopfpauschalensystem bezahlt werden. Die Bereiche mit den besten Ergebnissen würden mehr erhalten. Dieses System, so wird argumentiert, macht es den Ärzten viel wichtiger, sich auf Aktivitäten zu konzentrieren, die dem System zu geringeren Kosten einen echten Nutzen für die Gesundheit bringen, indem die mit dem Gebührensystem verbundenen Perversitäten beseitigt werden.

Obwohl es als Modell für die von CMS finanzierte Gesundheitsversorgung gedacht ist, wird angenommen, dass das Modell bei Erfolg auch von der gewerblichen Krankenversicherungsbranche verfolgt werden könnte.

Zentren für Medicare und Medicaid-Innovation

Da der Rechnungshof die Gesundheit vieler Menschen verbessert, indem er die Zahl der Versicherten erhöht, ist dies nicht die letzte Etappe des Rechnungshofs, da er eine Reform der Ausweitung der Medizinprodukte vorantreibt. Da die Demokraten die Erweiterung unterstützten und die Republikaner dagegen waren, wurde sie im Prozess NFIB gegen Sebelius vom Obersten Gerichtshof abgelehnt. Das Gericht entschied, dass die Einführung von Steuern, um die Krankenversicherung für alle Bürger zu bezahlen, eine verfassungswidrige Ausübung der Befugnisse des Kongresses gemäß Artikel I sei. Wenn die Erweiterung schließlich erfolgreich ist, würde Medicaid zu einem vollständig föderalen Programm mit neuen bundesstaatlichen Zulassungsstandards werden. Dies würde die Verantwortung der Landesregierungen zur Finanzierung von Medicaid entlasten.

Neben der Reform für den Medicaid-Ausbau gibt es weitere Reformen, die sich mit verschiedenen Programmen und Initiativen darauf konzentrieren, soziale Determinanten im Gesundheitswesen anzugehen, um die Gesundheitsausgaben zu senken und die Gesundheitsergebnisse zu verbessern.

Programme und Initiativen, die nichtmedizinische soziale Bedürfnisse anerkennen und ansprechen, sind aus verschiedenen Sektoren des Gesundheitswesens hervorgegangen, wobei neue Anstrengungen von Mehrzahler-Initiativen auf Bundes- und Landesebene, von Bundesstaaten oder Gesundheitsplänen geleiteten Initiativen für medizinische Hilfe sowie Maßnahmen auf Anbieterebene unternommen werden. Staatliche und föderale Initiativen, die in erster Linie von CMMI (Center for Medicare and Medicaid Innovation) gesponsert werden, einer Abteilung von CMS , zielen darauf ab, grundlegende soziale Bedürfnisse im Kontext des Gesundheitsversorgungssystems zu befriedigen. CMMI-Initiativen wie das Modell "Accountable Health Communities" (AHC) von 2016 wurden ins Leben gerufen, um sich auf die Verbindung von Medicare- und Medicaid-Leistungsempfängern mit kommunalen Diensten zu konzentrieren, um gesundheitsbezogene soziale Bedürfnisse zu befriedigen, während gleichzeitig Mittel für Organisationen bereitgestellt werden, damit sie systematisch die Gesundheitsbezogene soziale Bedürfnisse von Medicare- und Medicaid-Empfängern durch Screening-, Überweisungs- und Community-Navigationsdienste. Das Modell wurde 2017 offiziell eingeführt und wird auf seine Fähigkeit hin untersucht, die Kosten der Gesundheitsausgaben zu beeinflussen und die stationäre/ambulante Inanspruchnahme im Jahr 2022 zu reduzieren. Im Rahmen des AHC-Modells wurden Mittel für die Entwicklung eines 10-Punkte-Screening-Tools zur Identifizierung von 5 verschiedenen identify bereitgestellt Patientenbedürfnisbereiche, die durch gemeinschaftliche Ressourcen angegangen werden können (Wohnungsinstabilität, Ernährungsunsicherheit, Transportschwierigkeiten, Bedarf an Versorgungsleistungen und zwischenmenschliche Sicherheit). Immer mehr Beweise deuten darauf hin, dass die Berücksichtigung sozialer Bedürfnisse dazu beitragen kann, ihre schädlichen Auswirkungen auf die Gesundheit zu stoppen, aber das Screening auf soziale Bedürfnisse ist noch nicht gängige klinische Praxis . Die Anwendung dieses Tools im AHC-Modell wird CMS dabei helfen, die Auswirkungen lokaler Partnerschaften zwischen Gesundheitsdienstleistern und Gemeindeorganisationen zu bewerten, um die Ziele der Kosten- und Qualitätskontrolle der Gesundheitsversorgung in allen Umgebungen voranzutreiben. Nationale Empfehlungen zum mehrdimensionalen Screening auf soziale Risiken liegen noch nicht vor, da die Evidenzbasis zur Stützung solcher Empfehlungen derzeit stark unterentwickelt ist. In diesem Bereich sind noch weitere Forschungsarbeiten erforderlich, um zeigen zu können, ob ein Screening auf soziale Risiken und insbesondere auf mehrere Bereiche sozialer Risiken erfolgreich die Screening-Kriterien von Wilson und Jungner erfüllen wird.

Gesundheitsplanspezifische Initiativen

Aufgrund der Tatsache, wie neue CMMI-Initiativen sind, sind die Beweise für die Wirksamkeit der verschiedenen Initiativen zur Senkung der Gesundheitsausgaben und zur Verbesserung der Gesundheitsergebnisse der Patienten relativ gering, aber es wird erwartet, dass sie in den kommenden Jahren zunehmen werden, da viele der CMMI-Programme und -Initiativen erwartet werden ihre programmatische Leistungsbewertung. Es bleibt jedoch, dass es mehr Hinweise auf kleinere Initiativen in einzelnen Gesundheitsplänen/Krankenhäusern/Kliniken gibt, da mehrere Gesundheitspläne, Krankenhäuser und Kliniken versucht haben, soziale Determinanten der Gesundheit in ihrem Versorgungsbereich zu berücksichtigen .

Transport

Der Transport ist eine wichtige soziale Determinante, die sich auf die Patientenergebnisse auswirkt, da laut einer aktuellen Studie etwa 3,6 Millionen Menschen aufgrund von Transporthindernissen nicht in der Lage sind, die notwendige medizinische Versorgung zu erhalten. Darüber hinaus leiden diese 3,6 Millionen Menschen viel häufiger unter Mehrfacherkrankungen als diejenigen, die einen stabilen Zugang zu Transportmitteln haben. Viele Erkrankungen, mit denen sie konfrontiert sind, können jedoch behandelt werden, wenn eine angemessene Betreuung zur Verfügung gestellt wird. Unter bestimmten Bedingungen ist diese Behandlung kosteneffektiv und führt zu Einsparungen bei den Gesundheitskosten, die die zusätzlichen Transportkosten aufwiegen. Ohne Zugang zu zuverlässigen, erschwinglichen und bequemen Transportmitteln verpassen Patienten Termine und kosten Kliniken Geld. Einer studienübergreifenden Analyse zufolge kosten versäumte Termine und Behandlungsverzögerungen die Gesundheitsbranche jedes Jahr 150 Milliarden US-Dollar. Patienten ohne Transport nehmen auch seltener Medikamente wie verordnet ein. Eine Studie ergab, dass 65 Prozent der Patienten der Meinung waren, dass sie mit Hilfe des Transports ihre Rezepte nach der Entlassung wie angewiesen ausfüllen könnten. Laut einem kürzlich im Journal of the American Medical Association veröffentlichten Artikel können Mitfahrdienste wie Lyft und Uber diese Ungleichheit im Gesundheitswesen verbessern und die 2,7 Millionen US-Dollar reduzieren, die die Bundesregierung jedes Jahr für medizinische Transportdienste ausgibt, die nicht für Notfälle erforderlich sind. Um Einnahmen zu erzielen und die Versorgungsqualität zu verbessern, arbeiten einige Gesundheitssysteme wie MedStar Health und Denver Health Medical Center mit Uber, Lyft und anderen Mitfahrdiensten zusammen, um Patienten mit dem Transport zu verbinden.

Gehäuse

Das University of Illinois Hospital, Teil des University of Illinois Hospital & Health Sciences Systems, stellte fest, dass ein großer Teil der Personen mit hohen Raten in der Notaufnahme auch chronisch obdachlos war und dass diese Personen im 10 jährliche Ausgaben pro Patient zwischen 51.000 und 533.000 US-Dollar. Die University of Illinois hat sich 2015 mit einer Gemeindegruppe namens Center for Housing and Health zusammengetan, um die Initiative Better Health Through Housing ins Leben zu rufen, eine Initiative, die chronisch obdachlose Menschen mit Übergangswohnungen und Fallmanagern verband. In Zusammenarbeit mit dem Center for Housing and Health konnte das University of Illinois Hospital die Gesundheitskosten der Teilnehmer um 42 Prozent senken, und neuere Studien haben ergeben, dass die Kosten um 61 Prozent gesunken sind. Die Notaufnahme des Krankenhauses meldete eine Reduzierung der Nutzung um 35 %.

Unterernährung

Einige Gesundheitspläne haben sich entschieden, einige SDOH im Rahmen ihrer eigenen Möglichkeiten zu behandeln, indem sie Programme aufstellen, die sich direkt mit einem einzelnen Risikofaktor befassen. Studien zeigen, dass Unterernährung zu höheren Pflegekosten und längeren Krankenhauszuständen führen kann, wobei der durchschnittliche Krankenhausaufenthalt fast 2.000 US-Dollar pro Tag kostet. Advocate Health Care, eine verantwortliche Pflegeorganisation in Chicago, Illinois, hat in vier Krankenhäusern in der Region Chicago ein Ernährungsprogramm eingeführt, eine Initiative, die aufgrund kürzerer Krankenhauszustände und niedrigerer Wiederaufnahmeraten innerhalb von 6 Monaten zu Kosteneinsparungen in Höhe von mehr als 4,8 Millionen US-Dollar führte (reduzierte die 30-Tage-Wiederaufnahmerate um 27 % und den durchschnittlichen Krankenhausaufenthalt um fast zwei Tage).

Bemühungen der Trump-Administration

Im Jahr 2016 wurde Donald Trump auf einer Plattform zum Präsidenten gewählt, die eine Zusage beinhaltete, den Patient Protection and Affordable Care Act (allgemein als Affordable Care Act oder Obamacare bezeichnet) „aufzuheben und zu ersetzen“. Trump schlug den American Health Care Act (AHCA) vor, der 2017 vom Repräsentantenhaus entworfen und verabschiedet wurde, aber nicht vom Senat verabschiedet wurde. Wäre der AHCA zum Gesetz geworden, hätte er Versicherungen und Gesundheitsfürsorge wieder auf den Markt gebracht und etwa 18 Millionen Amerikaner unversichert gelassen.

Ein weiteres Ziel ist es, Anreize für die Kostenerstattung im Gesundheitswesen zu schaffen .

Siehe auch

Verweise

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