Hepatitis - Hepatitis

Hepatitis
Alkoholische Hepatitis.jpg
Alkoholische Hepatitis, wie mit einem Mikroskop gesehen, zeigt fettige Veränderungen (weiße Kreise), Reste von abgestorbenen Leberzellen und Mallory-Körperchen (seilförmige Einschlüsse in einigen Leberzellen). ( H&E Fleck )
Spezialität Infektionskrankheiten , Gastroenterologie , Hepatologie
Symptome Gelbliche Haut , Appetitlosigkeit, Bauchschmerzen
Komplikationen Vernarbung der Leber , Leberversagen , Leberkrebs
Dauer Kurzfristig oder langfristig
Ursachen Viren , Alkohol , Toxine, Autoimmunerkrankungen
Verhütung Impfung (gegen Virushepatitis), Vermeidung von übermäßigem Alkohol
Behandlung Medikamente, Lebertransplantation
Frequenz > 500 Millionen Fälle
Todesfälle > Eine Million pro Jahr

Hepatitis ist eine Entzündung des Lebergewebes . Manche Menschen oder Tiere mit Hepatitis haben keine Symptome, während andere eine Gelbfärbung der Haut und des Weißen der Augen ( Gelbsucht ), Appetitlosigkeit , Erbrechen , Müdigkeit , Bauchschmerzen und Durchfall entwickeln . Hepatitis ist akut, wenn sie innerhalb von sechs Monaten abklingt, und chronisch, wenn sie länger als sechs Monate andauert. Eine akute Hepatitis kann von selbst verschwinden , zu einer chronischen Hepatitis fortschreiten oder (selten) zu einem akuten Leberversagen führen . Chronische Hepatitis kann zu einer Vernarbung der Leber ( Zirrhose ), Leberversagen und Leberkrebs führen .

Hepatitis wird am häufigsten durch die Viren Hepatitis A , B , C , D und E verursacht . Andere Ursachen sind starker Alkoholkonsum , bestimmte Medikamente, Toxine, andere Infektionen, Autoimmunerkrankungen und nichtalkoholische Steatohepatitis (NASH). Hepatitis A und E werden hauptsächlich durch kontaminiertes Essen und Wasser übertragen. Hepatitis B wird hauptsächlich sexuell übertragen , kann aber auch während der Schwangerschaft oder Geburt von der Mutter auf das Kind übertragen und durch infiziertes Blut übertragen werden . Hepatitis C wird häufig durch infiziertes Blut übertragen, wie es bei der gemeinsamen Verwendung von Nadeln durch intravenöse Drogenkonsumenten auftreten kann . Hepatitis D kann nur Menschen anstecken, die bereits mit Hepatitis B infiziert sind.

Hepatitis A, B und D sind vermeidbar mit Immunisierung . Medikamente können zur Behandlung einer chronischen Virushepatitis eingesetzt werden. Antivirale Medikamente werden bei allen Patienten mit chronischer Hepatitis C empfohlen, außer bei Erkrankungen, die ihre Lebenserwartung einschränken. Es gibt keine spezifische Behandlung für NASH; Es werden jedoch körperliche Aktivität, eine gesunde Ernährung und Gewichtsverlust empfohlen. Autoimmunhepatitis kann mit Medikamenten behandelt werden, um das Immunsystem zu unterdrücken . Eine Lebertransplantation kann sowohl bei akutem als auch bei chronischem Leberversagen eine Option sein.

Im Jahr 2015 traten weltweit etwa 114 Millionen Menschen von Hepatitis A auf, von chronischer Hepatitis B waren etwa 343 Millionen Menschen betroffen und von chronischer Hepatitis C etwa 142 Millionen Menschen. In den Vereinigten Staaten sind etwa 11 Millionen Menschen von NASH und etwa 5 Millionen Menschen von alkoholischer Hepatitis betroffen. Hepatitis führt jährlich zu mehr als einer Million Todesfällen, von denen die meisten indirekt durch Lebervernarbung oder Leberkrebs verursacht werden. In den Vereinigten Staaten tritt Hepatitis A schätzungsweise bei etwa 2.500 Menschen pro Jahr auf und führt zu etwa 75 Todesfällen. Das Wort leitet sich vom griechischen hêpar ( ἧπαρ ) ab, was „Leber“ bedeutet, und -itis ( -ῖτις ), was „Entzündung“ bedeutet.

Anzeichen und Symptome

Gelbsuchte Augen

Hepatitis hat ein breites Spektrum an Erscheinungsformen, das von völliger Symptomlosigkeit bis hin zu schwerem  Leberversagen reicht . Die akute Form der Hepatitis, die in der Regel durch eine Virusinfektion verursacht wird, ist durch  konstitutionelle Symptome gekennzeichnet  , die typischerweise selbstlimitierend sind. Chronische Hepatitis stellt sich ähnlich dar, kann jedoch spezifische Anzeichen und Symptome für eine Leberfunktionsstörung mit lang anhaltender Entzündung und Schädigung des Organs aufweisen.

Akute Hepatitis

Die akute Virushepatitis verläuft in drei Phasen:

  1. Die anfängliche Prodromalphase (vorhergehende Symptome) umfasst unspezifische und grippeähnliche Symptome, die bei vielen akuten Virusinfektionen auftreten. Dazu gehören Müdigkeit , Übelkeit , Erbrechen , Appetitlosigkeit, Gelenkschmerzen und Kopfschmerzen. Fieber, wenn vorhanden, tritt am häufigsten bei Hepatitis A und E auf. Später in dieser Phase können leberspezifische Symptome auftreten, einschließlich Cholurie (dunkler Urin) und lehmfarbenem Stuhl.
  2. Eine Gelbfärbung der Haut und des Weißen der Augen folgt dem Prodrom nach etwa 1–2 Wochen und kann bis zu 4 Wochen andauern. Die im Prodromal beobachteten unspezifischen Symptome verschwinden normalerweise zu diesem Zeitpunkt, aber die Patienten entwickeln eine vergrößerte Leber und Schmerzen oder Beschwerden im rechten Oberbauch. 10–20% der Menschen werden auch eine vergrößerte Milz erleben , während einige Menschen auch einen leichten unbeabsichtigten Gewichtsverlust erfahren.
  3. Die Erholungsphase ist gekennzeichnet durch das Abklingen der klinischen Symptome einer Hepatitis mit anhaltenden Erhöhungen der Leber-Laborwerte und möglicherweise einer anhaltenden Lebervergrößerung. Es wird erwartet, dass alle Fälle von Hepatitis A und E nach 1–2 Monaten vollständig abgeklungen sind. Die meisten Hepatitis-B-Fälle sind auch selbstlimitierend und klingen nach 3–4 Monaten ab. Nur wenige Fälle von Hepatitis C werden vollständig verschwinden.

Sowohl eine arzneimittelinduzierte Hepatitis als auch eine Autoimmunhepatitis können sich sehr ähnlich wie eine akute Virushepatitis darstellen, mit leichten Variationen der Symptome je nach Ursache. Fälle von arzneimittelinduzierter Hepatitis können sich mit systemischen Anzeichen einer allergischen Reaktion wie Hautausschlag, Fieber, Serositis (Entzündung der Membranen bestimmter Organe), erhöhten Eosinophilen (einer Art von weißen Blutkörperchen) und Unterdrückung der Knochenmarkaktivität manifestieren .

Fulminante Hepatitis

Fulminante Hepatitis, hepatischer oder massiver Zelltod , ist eine seltene und lebensbedrohliche Komplikation der akuten Hepatitis, der in Fällen von Hepatitis - B, D und E, zusätzlich zu Arzneimittel-induzierten und Autoimmunhepatitis auftreten kann. Die Komplikation tritt häufiger bei Hepatitis-B- und -D-Koinfektionen mit einer Rate von 2–20 % und bei Schwangeren mit Hepatitis E mit einer Rate von 15–20 % der Fälle auf. Zusätzlich zu den Anzeichen einer akuten Hepatitis können auch Anzeichen einer Koagulopathie (abnormale Gerinnungsstudien mit leichten Blutergüssen und Blutungen) und Enzephalopathie (Verwirrung, Orientierungslosigkeit und Schläfrigkeit ) auftreten. Die Sterblichkeit aufgrund einer fulminanten Hepatitis ist typischerweise das Ergebnis verschiedener Komplikationen, einschließlich Hirnödem , Magen-Darm-Blutungen , Sepsis , Atemversagen oder Nierenversagen .

Chronische Hepatitis

Akute Fälle von Hepatitis werden innerhalb von sechs Monaten gut abgeheilt. Wenn die Hepatitis länger als sechs Monate andauert, spricht man von einer chronischen Hepatitis. Chronische Hepatitis ist häufig im frühen Verlauf asymptomatisch und wird nur durch Leberlaboruntersuchungen zu Screeningzwecken oder zur Beurteilung unspezifischer Symptome nachgewiesen. Mit fortschreitender Entzündung können die Patienten konstitutionelle Symptome entwickeln, die einer akuten Hepatitis ähneln, einschließlich Müdigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit und Gelenkschmerzen. Gelbsucht kann ebenfalls auftreten, jedoch viel später im Krankheitsprozess und ist typischerweise ein Zeichen für eine fortgeschrittene Erkrankung. Chronische Hepatitis beeinträchtigt die hormonellen Funktionen der Leber, was bei Frauen zu Akne, Hirsutismus (abnormer Haarwuchs) und Amenorrhoe (Ausbleiben der Menstruation) führen kann. Ausgedehnte Schäden und Vernarbungen der Leber im Laufe der Zeit definieren eine Zirrhose , einen Zustand, bei dem die Funktionsfähigkeit der Leber dauerhaft eingeschränkt ist. Dies führt zu Gelbsucht, Gewichtsverlust, Koagulopathie, Aszites (Ansammlung von Bauchflüssigkeit) und peripheren Ödemen (Beinschwellung). Zirrhose kann zu anderen lebensbedrohlichen Komplikationen wie hepatischer Enzephalopathie , Ösophagusvarizen , hepatorenalem Syndrom und Leberkrebs führen .

Ursachen

Die Ursachen der Hepatitis können in die folgenden Hauptkategorien eingeteilt werden: infektiös, metabolisch, ischämisch, autoimmun, genetisch und andere. Zu den Infektionserregern gehören Viren, Bakterien und Parasiten. Zu den metabolischen Ursachen gehören verschreibungspflichtige Medikamente, Toxine (vor allem Alkohol ) und nicht-alkoholische Fettleber . Autoimmune und genetische Ursachen von Hepatitis beinhalten genetische Veranlagungen und neigen dazu, charakteristische Populationen zu betreffen.

Ansteckend

Virushepatitis

Die Virushepatitis ist weltweit die häufigste Form der Hepatitis. Virushepatitis wird durch fünf verschiedene Viren verursacht (Hepatitis A, B, C, D und E). Ähnlich verhalten sich Hepatitis A und Hepatitis E : Sie werden beide fäkal-oral übertragen , treten häufiger in Entwicklungsländern auf und sind selbstlimitierende Krankheiten, die nicht zu einer chronischen Hepatitis führen.

Hepatitis B , Hepatitis C und Hepatitis D werden übertragen, wenn Blut oder Schleimhäute infiziertem Blut und Körperflüssigkeiten wie Sperma und Vaginalsekret ausgesetzt sind. Viruspartikel wurden auch in Speichel und Muttermilch gefunden. Küssen, Teilen von Utensilien und Stillen führen jedoch nicht zur Übertragung, es sei denn, diese Flüssigkeiten werden in offene Wunden oder Schnitte eingeführt.

Hepatitis B und C können entweder akut oder chronisch auftreten. Hepatitis D ist ein defektes Virus, das zur Replikation von Hepatitis B benötigt und nur bei einer Hepatitis-B-Koinfektion auftritt. Bei Erwachsenen verläuft die Hepatitis-B-Infektion am häufigsten selbstlimitierend, wobei weniger als 5 % in einen chronischen Zustand übergehen und 20 bis 30 % der chronisch Infizierten eine Zirrhose oder Leberkrebs entwickeln. Eine Infektion bei Säuglingen und Kindern führt jedoch häufig zu einer chronischen Infektion.

Im Gegensatz zu Hepatitis B führen die meisten Fälle von Hepatitis C zu einer chronischen Infektion. Hepatitis C ist in den USA die zweithäufigste Ursache für Leberzirrhose (zweithäufig nach alkoholischer Hepatitis). In den 1970er und 1980er Jahren waren Bluttransfusionen ein wesentlicher Faktor bei der Verbreitung des Hepatitis-C-Virus. Seit dem Beginn eines weit verbreiteten Screenings von Blutprodukten auf Hepatitis C im Jahr 1992 ist das Risiko, durch eine Bluttransfusion an Hepatitis C zu erkranken, von etwa 10 % in den 1970er Jahren auf derzeit 1 von 2 Millionen gesunken.

Parasitäre Hepatitis

Echinococcus granulosus

Parasiten können auch die Leber infizieren und die Immunantwort aktivieren, was zu Symptomen einer akuten Hepatitis mit erhöhtem Serum- IgE führt (bei chronischen Infektionen ist jedoch eine chronische Hepatitis möglich). Von den Protozoen können Trypanosoma cruzi , Leishmania- Arten und die Malaria- verursachende Plasmodium- Arten alle eine Leberentzündung verursachen. Ein anderes Einzeller, Entamoeba histolytica , verursacht Hepatitis mit ausgeprägten Leberabszessen.

Von den Würmern befällt der Zestode Echinococcus granulosus , auch Hundebandwurm genannt, die Leber und bildet charakteristische Leberhydatidenzysten . Der Leber Egel Fasciola hepatica und Clonorchis sinensis lebt in dem Gallengang und verursacht progressive Hepatitis und Leberfibrose.

Bakterielle Hepatitis

Bakterielle Infektionen der Leber führen häufig zu pyogenen Leberabszessen , akuter Hepatitis oder granulomatöser (oder chronischer) Lebererkrankung. Pyogenen Abszessen üblicherweise beinhalten magensaftresistenten Bakterien, wie Escherichia coli und Klebsiella pneumoniae , und bestehen aus mehreren Bakterien zu 50% der Zeit in Anspruch . Akute Hepatitis wird durch Neisseria meningitidis , Neisseria gonorrhoeae , Bartonella henselae , Borrelia burgdorferi , Salmonella- Arten, Brucella- Arten und Campylobacter- Arten verursacht. Chronische oder granulomatöse Hepatitis wird bei Infektionen durch Mykobakterienarten , Tropheryma Whipplei , Treponema pallidum , Coxiella burnetii und Rickettsienarten beobachtet .

Stoffwechsel

Alkoholische Hepatitis

Übermäßiger Alkoholkonsum ist eine wesentliche Ursache von Hepatitis und die häufigste Ursache für Leberzirrhose in den USA. Alkoholische Hepatitis liegt im Spektrum der alkoholischen Lebererkrankung . Diese reicht in der Reihenfolge des Schweregrades und der Reversibilität von alkoholischer Steatose (am wenigsten schwer, am reversibelsten), alkoholischer Hepatitis , Zirrhose und Leberkrebs (am schwersten, am wenigsten reversibel). Hepatitis entwickelt sich in der Regel über Jahre hinweg, wenn sie Alkohol ausgesetzt sind, und tritt bei 10 bis 20 % der Alkoholiker auf. Die wichtigsten Risikofaktoren für die Entwicklung einer alkoholischen Hepatitis sind Menge und Dauer des Alkoholkonsums. Eine langfristige Alkoholaufnahme von mehr als 80 Gramm Alkohol pro Tag bei Männern und 40 Gramm pro Tag bei Frauen wird mit der Entwicklung einer alkoholischen Hepatitis in Verbindung gebracht (1 Bier oder 4 Unzen Wein entspricht 12 g Alkohol). Die alkoholische Hepatitis kann von asymptomatischer Hepatomegalie (vergrößerte Leber) über Symptome einer akuten oder chronischen Hepatitis bis hin zu Leberversagen reichen.

Giftige und arzneimittelinduzierte Hepatitis

Viele chemische Wirkstoffe, darunter Medikamente, Industriegifte sowie Kräuter- und Nahrungsergänzungsmittel, können Hepatitis verursachen. Das Spektrum arzneimittelinduzierter Leberschädigungen reicht von akuter Hepatitis über chronische Hepatitis bis hin zu akutem Leberversagen. Toxine und Medikamente können durch eine Vielzahl von Mechanismen Leberschäden verursachen, einschließlich direkter Zellschädigung , Störung des Zellstoffwechsels und struktureller Veränderungen. Einige Medikamente wie Paracetamol zeigen vorhersehbare dosisabhängige Leberschäden, während andere wie Isoniazid idiosynkratische und unvorhersehbare Reaktionen hervorrufen, die von Person zu Person variieren. Es gibt große Unterschiede in den Mechanismen der Leberschädigung und der Latenzzeit von der Exposition bis zur Entwicklung einer klinischen Erkrankung.

Viele Arten von Medikamenten können Leberschäden verursachen, einschließlich des Analgetikums Paracetamol; Antibiotika wie Isoniazid, Nitrofurantoin , Amoxicillin-Clavulanat , Erythromycin und Trimethoprim-Sulfamethoxazol ; Antikonvulsiva wie Valproat und Phenytoin ; cholesterinsenkende Statine ; Steroide wie orale Kontrazeptiva und anabole Steroide ; und hochaktive antiretrovirale Therapie zur Behandlung von HIV/AIDS . Von diesen ist Amoxicillin-Clavulanat die häufigste Ursache für arzneimittelinduzierte Leberschädigung und Paracetamol-Toxizität die häufigste Ursache für akutes Leberversagen in den Vereinigten Staaten und Europa.

Pflanzliche Heilmittel und Nahrungsergänzungsmittel sind eine weitere wichtige Ursache von Hepatitis; Dies sind die häufigsten Ursachen für medikamenteninduzierte Hepatitis in Korea. Das in den USA ansässige Drug Induced Liver Injury Network verband mehr als 16% der Fälle von Hepatotoxizität mit Kräuter- und Nahrungsergänzungsmitteln. In den Vereinigten Staaten werden Kräuter- und Nahrungsergänzungsmittel – im Gegensatz zu Arzneimitteln – von der Food and Drug Administration nicht reguliert . Die National Institutes of Health unterhalten jedoch die LiverTox- Datenbank, damit Verbraucher alle bekannten verschreibungspflichtigen und nicht verschreibungspflichtigen Verbindungen im Zusammenhang mit Leberschäden verfolgen können.

Die Exposition gegenüber anderen Hepatotoxinen kann versehentlich oder absichtlich durch Verschlucken, Einatmen und Hautabsorption erfolgen. Das Industrietoxin Tetrachlorkohlenstoff und der Wildpilz Amanita phalloides sind weitere bekannte Hepatotoxine.

Nicht alkoholische Fettleber

Die nichtalkoholische Hepatitis liegt innerhalb des Spektrums der nichtalkoholischen Lebererkrankung (NALD), das in Schwere und Reversibilität von nichtalkoholischer Fettlebererkrankung (NAFLD) über nichtalkoholische Steatohepatitis (NASH) bis hin zu Leberzirrhose und Leberkrebs reicht das Spektrum der alkoholischen Lebererkrankung.

Eine nicht-alkoholische Lebererkrankung tritt bei Menschen mit geringem oder keinem Alkoholkonsum in der Vorgeschichte auf und ist stattdessen stark mit dem metabolischen Syndrom , Fettleibigkeit, Insulinresistenz und Diabetes sowie Hypertriglyceridämie verbunden. Im Laufe der Zeit kann sich eine nicht-alkoholische Fettlebererkrankung zu einer nicht-alkoholischen Steatohepatitis entwickeln , die zusätzlich den Tod von Leberzellen, Leberentzündung und mögliche Fibrose mit sich bringt. Faktoren, die die Progression von NAFLD zu NASH beschleunigen, sind Fettleibigkeit, höheres Alter, nicht-afrikanisch-amerikanische ethnische Zugehörigkeit, weibliches Geschlecht, Diabetes mellitus, Bluthochdruck, höhere ALT- oder AST- Werte, höheres AST/ALT-Verhältnis, niedrige Thrombozytenzahl und ein Ultraschall-Steatose-Score .

In den frühen Stadien (wie bei NAFLD und frühem NASH) sind die meisten Patienten asymptomatisch oder haben leichte Schmerzen im rechten oberen Quadranten , und die Diagnose wird aufgrund abnormaler Leberfunktionstests vermutet . Im weiteren Verlauf der Erkrankung können sich typische Symptome einer chronischen Hepatitis entwickeln. Während die Bildgebung eine Fettleber zeigen kann, kann nur eine Leberbiopsie eine für NASH charakteristische Entzündung und Fibrose nachweisen. 9 bis 25 % der Patienten mit NASH entwickeln eine Zirrhose. NASH gilt in den USA als die dritthäufigste Ursache für Lebererkrankungen.

Autoimmun

Autoimmunhepatitis ist eine chronische Erkrankung, die durch eine abnorme Immunantwort gegen Leberzellen verursacht wird. Es wird angenommen, dass die Krankheit eine genetische Prädisposition hat, da sie mit bestimmten menschlichen Leukozyten-Antigenen assoziiert ist, die an der Immunantwort beteiligt sind. Wie bei anderen Autoimmunerkrankungen können zirkulierende Autoantikörper vorhanden sein und bei der Diagnose hilfreich sein. Autoantikörper, die bei Patienten mit Autoimmunhepatitis gefunden werden, umfassen den empfindlichen, aber weniger spezifischen antinukleären Antikörper (ANA) , den glatten Muskelantikörper (SMA) und den atypischen perinukleären antineutrophilen zytoplasmatischen Antikörper (p-ANCA) . Andere Autoantikörper, die weniger verbreitet, aber spezifischer für Autoimmunhepatitis sind, sind die Antikörper gegen das Leber-Nieren-Mikrosom 1 (LKM1) und das lösliche Leberantigen (SLA). Autoimmunhepatitis kann auch durch Medikamente (wie Nitrofurantoin , Hydralazin und Methyldopa ), nach einer Lebertransplantation oder durch Viren (wie Hepatitis A, Epstein-Barr-Virus oder Masern ) ausgelöst werden .

Die Autoimmunhepatitis kann sich überall im Spektrum von asymptomatischer über akute oder chronische Hepatitis bis hin zu fulminantem Leberversagen zeigen. Die Patienten sind in 25–34 % der Fälle asymptomatisch, und die Diagnose wird aufgrund abnormaler Leberfunktionstests vermutet. Einige Studien zeigen, dass zwischen 25 und 75 % der Fälle Anzeichen und Symptome einer akuten Hepatitis aufweisen. Wie bei anderen Autoimmunerkrankungen betrifft Autoimmunhepatitis normalerweise junge Frauen (obwohl sie Patienten jeden Geschlechts jeden Alters betreffen kann), und Patienten können klassische Anzeichen und Symptome einer Autoimmunität wie Müdigkeit, Anämie, Anorexie, Amenorrhoe , Akne, Arthritis, Pleuritis , Thyreoiditis , Colitis ulcerosa , Nephritis und makulopapulöser Ausschlag . Autoimmunhepatitis erhöht das Risiko für Leberzirrhose und das Risiko für Leberkrebs wird für jedes Krankheitsjahr um etwa 1% erhöht.

Viele Menschen mit Autoimmunhepatitis haben andere Autoimmunerkrankungen . Die Autoimmunhepatitis unterscheidet sich von den anderen Autoimmunerkrankungen der Leber: der primären biliären Zirrhose und der primär sklerosierenden Cholangitis . Alle diese Krankheiten können jedoch zu Narbenbildung, Fibrose und Leberzirrhose führen.

Genetik

Genetische Ursachen der Hepatitis sind Alpha-1-Antitrypsin-Mangel , Hämochromatose und Morbus Wilson . Bei Alpha-1-Antitrypsin-Mangel führt eine kodominante Mutation im Gen für Alpha-1-Antitrypsin zu einer abnormalen Akkumulation des mutierten AAT-Proteins in Leberzellen, was zu einer Lebererkrankung führt. Hämochromatose und Morbus Wilson sind beide autosomal-rezessiv vererbte Krankheiten, die eine abnormale Speicherung von Mineralien beinhalten. Bei der Hämochromatose sammeln sich überschüssige Eisenmengen an mehreren Körperstellen, einschließlich der Leber, an, was zu einer Zirrhose führen kann. Bei der Wilson-Krankheit reichern sich überschüssige Kupfermengen in Leber und Gehirn an, was zu Leberzirrhose und Demenz führt.

Bei Beteiligung der Leber treten Alpha-1-Antitrypsin-Mangel und Morbus Wilson tendenziell im Neugeborenen- oder Kindesalter als Hepatitis auf. Hämochromatose tritt typischerweise im Erwachsenenalter auf, wobei die klinische Erkrankung normalerweise nach dem 50.

Ischämische Hepatitis

Die ischämische Hepatitis (auch bekannt als Schockleber) resultiert aus einer verminderten Durchblutung der Leber wie bei Schock, Herzinsuffizienz oder Gefäßinsuffizienz. Die Erkrankung ist am häufigsten mit Herzinsuffizienz verbunden , kann aber auch durch Schock oder Sepsis verursacht werden . Bluttests einer Person mit ischämischer Hepatitis zeigen sehr hohe Transaminase-Enzyme ( AST und ALT ). Der Zustand verschwindet normalerweise, wenn die zugrunde liegende Ursache erfolgreich behandelt wird. Eine ischämische Hepatitis verursacht selten bleibende Leberschäden.

Sonstiges

Hepatitis kann auch bei Neugeborenen auftreten und ist auf eine Vielzahl von Ursachen zurückzuführen, von denen einige bei Erwachsenen normalerweise nicht auftreten. Eine angeborene oder perinatale Infektion mit Hepatitisviren, Toxoplasma , Röteln , Cytomegalovirus und Syphilis kann eine neonatale Hepatitis verursachen. Strukturelle Anomalien wie Gallengangsatresie und choledochale Zysten können zu einer cholestatischen Leberschädigung führen, die zu einer neonatalen Hepatitis führt. Stoffwechselerkrankungen wie Glykogenspeicherstörungen und lysosomale Speicherstörungen sind ebenfalls beteiligt. Neugeborene Hepatitis kann idiopathisch sein , und in solchen Fällen zeigt die Biopsie oft große mehrkernige Zellen im Lebergewebe. Diese Krankheit wird als Riesenzellhepatitis bezeichnet und kann mit Virusinfektionen, Autoimmunerkrankungen und Arzneimitteltoxizität in Verbindung gebracht werden.

Mechanismus

Der spezifische Mechanismus variiert und hängt von der zugrunde liegenden Ursache der Hepatitis ab. Im Allgemeinen gibt es eine anfängliche Verletzung, die zu einer Leberschädigung und Aktivierung einer Entzündungsreaktion führt, die chronisch werden kann und zu fortschreitender Fibrose und Zirrhose führt .

Virushepatitis

Stadien der Lebererkrankung

Der Weg, auf dem Leberviren eine Virushepatitis verursachen, ist bei Hepatitis B und C am besten verstanden. Die Viren aktivieren nicht direkt die Apoptose (Zelltod). Vielmehr aktiviert die Infektion von Leberzellen die angeborenen und adaptiven Arme des Immunsystems, was zu einer Entzündungsreaktion führt, die Zellschäden und Zelltod verursacht, einschließlich viraler Apoptose über die Induktion des Todesrezeptor-vermittelten Signalwegs. Abhängig von der Stärke der Immunantwort, den beteiligten Immunzellen und der Fähigkeit des Virus, sich der körpereigenen Abwehr zu entziehen, kann eine Infektion entweder zur Ausscheidung (akute Erkrankung) oder zur Persistenz (chronische Erkrankung) des Virus führen. Die chronische Präsenz des Virus in Leberzellen führt zu mehreren Entzündungs- , Verletzungs- und Wundheilungswellen , die im Laufe der Zeit zu Narbenbildung oder Fibrose führen und in einem hepatozellulären Karzinom gipfeln . Personen mit einer beeinträchtigten Immunantwort haben ein höheres Risiko, eine chronische Infektion zu entwickeln. Natürliche Killerzellen sind die Haupttreiber der anfänglichen angeborenen Reaktion und schaffen eine Zytokinumgebung , die zur Rekrutierung von CD4-T-Helfer- und CD8-zytotoxischen T-Zellen führt . Typ-I-Interferone sind die Zytokine, die die antivirale Reaktion antreiben. Bei chronischer Hepatitis B und C ist die Funktion der natürlichen Killerzellen beeinträchtigt.

Steatohepatitis

Steatohepatitis wird sowohl bei alkoholischen als auch bei nichtalkoholischen Lebererkrankungen beobachtet und ist der Höhepunkt einer Kaskade von Ereignissen, die mit einer Verletzung begann. Im Fall der nichtalkoholischen Steatohepatitis wird diese Kaskade durch Veränderungen des Stoffwechsels in Verbindung mit Fettleibigkeit, Insulinresistenz und Lipiddysregulation eingeleitet. Bei alkoholischer Hepatitis ist chronischer übermäßiger Alkoholkonsum der Schuldige. Obwohl das auslösende Ereignis unterschiedlich sein kann, ist der Verlauf der Ereignisse ähnlich und beginnt mit der Ansammlung von freien Fettsäuren (FFA) und ihren Abbauprodukten in den Leberzellen in einem Prozess namens Steatose . Dieser anfänglich reversible Prozess überfordert die Fähigkeit der Hepatozyten , die Lipidhomöostase aufrechtzuerhalten, was zu einer toxischen Wirkung führt, da sich Fettmoleküle ansammeln und im Rahmen einer oxidativen Stressreaktion abgebaut werden . Im Laufe der Zeit löst diese abnormale Lipidablagerung das Immunsystem über den Toll-like-Rezeptor 4 (TLR4) aus, was zur Produktion von entzündlichen Zytokinen wie TNF führt, die Leberzellschäden und den Tod verursachen. Diese Ereignisse markieren den Übergang zur Steatohepatitis, und im Rahmen einer chronischen Verletzung entwickelt sich schließlich eine Fibrose , die zu Ereignissen führt, die zu Zirrhose und hepatozellulärem Karzinom führen. Mikroskopisch zu sehende Veränderungen sind Steatose mit großen und geschwollenen Hepatozyten ( Ballooning ), Hinweise auf Zellschädigung und Zelltod (Apoptose, Nekrose), Hinweise auf Entzündungen insbesondere in der Zone 3 der Leber , unterschiedliche Fibrosegrade und Mallory-Körper .

Diagnose

Am meisten erhöhte Aminotransferase Ursache
ALT Chronische Hepatitis B, C und D
Nichtalkoholische Lebererkrankung
Akute Virushepatitis
Medikamente/Toxine
Autoimmunhepatitis
Morbus Wilson
Alpha-1-Antitrypsin-Mangel
Hämochromatose
Ischämische Hepatitis (schwere Erhöhung bis zu Tausend)
AST Alkoholische Lebererkrankung
Zirrhose
Histopathologie der akuten Hepatitis mit lobulärer Störung und assoziierter lymphozytärer Entzündung, azidophiler Körperbildung (Pfeil) und Bilirubinostase.

Die Diagnose einer Hepatitis wird auf der Grundlage einiger oder aller der folgenden Punkte gestellt: Anzeichen und Symptome einer Person, Anamnese, einschließlich sexueller und Substanzkonsum, Bluttests, Bildgebung und Leberbiopsie . Im Allgemeinen sind bei Virushepatitis und anderen akuten Hepatitis-Ursachen die Blutuntersuchungen und das klinische Bild der Person für die Diagnose ausreichend. Bei anderen Hepatitis-Ursachen, insbesondere bei chronischen Ursachen, sind Bluttests möglicherweise nicht sinnvoll. In diesem Fall ist die Leberbiopsie der Goldstandard für die Diagnosestellung: Die histopathologische Analyse kann das genaue Ausmaß und das Muster von Entzündungen und Fibrose aufdecken . Die Leberbiopsie ist jedoch in der Regel nicht der erste diagnostische Test, da sie invasiv ist und mit einem kleinen, aber signifikanten Blutungsrisiko verbunden ist, das bei Menschen mit Leberschäden und Leberzirrhose erhöht ist.

Bluttests umfassen Leberenzyme , Serologie (zB auf Autoantikörper), Nukleinsäuretests (zB auf Hepatitis-Virus-DNA/RNA), Blutchemie und ein komplettes Blutbild . Charakteristische Muster von Leberenzymanomalien können auf bestimmte Ursachen oder Stadien der Hepatitis hinweisen. Im Allgemeinen sind AST und ALT in den meisten Fällen von Hepatitis erhöht, unabhängig davon, ob die Person Symptome zeigt. Der Grad der Erhöhung (dh Niveaus in den Hundert gegenüber Tausenden), das Vorherrschen der AST- gegenüber der ALT-Erhöhung und das Verhältnis zwischen AST und ALT sind jedoch aufschlussreich für die Diagnose.

Ultraschall , CT und MRT können alle Steatose (Fettveränderungen) des Lebergewebes und Knötchenbildung der Leberoberfläche, die auf eine Zirrhose hindeutet, identifizieren. CT und insbesondere MRT sind in der Lage, einen höheren Detaillierungsgrad zu liefern und ermöglichen die Visualisierung und Charakterisierung von Strukturen wie Gefäßen und Tumoren in der Leber. Im Gegensatz zu Steatose und Zirrhose kann kein bildgebender Test eine Leberentzündung (dh Hepatitis) oder Fibrose erkennen. Die Leberbiopsie ist der einzige definitive diagnostische Test, der in der Lage ist, Entzündungen und Fibrose der Leber zu beurteilen.

Virushepatitis

Viral Hepatitis wird durch Bluttests für die Stufen der viralen primär diagnostiziert Antigene (wie die Hepatitis - B - Oberflächen oder Core - Antigen), anti-virale Antikörper (wie den anti-Hepatitis - B - Oberflächen - Antikörper oder anti-Hepatitis - A - Antikörper), oder viralen DNA /RNA. Bei einer frühen Infektion (dh innerhalb von 1 Woche) werden IgM- Antikörper im Blut gefunden. Bei Spätinfektionen und nach der Genesung sind IgG- Antikörper vorhanden und verbleiben bis zu Jahre im Körper. Daher gilt ein Patient, der positiv für IgG-Antikörper, aber negativ für IgM-Antikörper ist, als immun gegen das Virus entweder über eine vorherige Infektion und Genesung oder eine vorherige Impfung.

Im Fall von Hepatitis B gibt es Bluttests auf mehrere Virusantigene (die verschiedene Bestandteile des Virionenpartikels sind ) und Antikörper. Die Kombination von Antigen- und Antikörper-Positivität kann Aufschluss über das Stadium der Infektion (akut oder chronisch), den Grad der Virusreplikation und die Infektiosität des Virus geben.

Alkoholiker versus Nichtalkoholiker

Der offensichtlichste Unterscheidungsfaktor zwischen alkoholischer Steatohepatitis (ASH) und nichtalkoholischer Steatohepatitis (NASH) ist ein übermäßiger Alkoholkonsum in der Vorgeschichte. Daher ist bei Patienten, die keinen oder vernachlässigbaren Alkoholkonsum haben, die Diagnose einer alkoholischen Hepatitis unwahrscheinlich. Bei Alkoholkonsumenten kann die Diagnose jedoch ebenso wahrscheinlich eine alkoholische oder nichtalkoholische Hepatitis sein, insbesondere wenn gleichzeitig Fettleibigkeit, Diabetes und metabolisches Syndrom vorliegen. In diesem Fall können alkoholische und nichtalkoholische Hepatitis anhand des Musters von Leberenzymanomalien unterschieden werden; insbesondere bei alkoholischer Steatohepatitis AST>ALT mit einem Verhältnis von AST:ALT>2:1, während bei nichtalkoholischer Steatohepatitis ALT>AST mit einem Verhältnis von ALT:AST>1,5:1.

Zu beachten ist , Leberbiopsie zeigt identische Befunde bei Patienten mit ASH und NASH, insbesondere das Vorhandensein von neutrophilen Infiltration, Hepatozyten - Nekrose und Apoptose in Form von Ballon Degeneration , Mallory - Körper , und Fibrose um Venen und Sinus.

Screening auf Virushepatitis

Der Zweck des Screenings auf Virushepatitis besteht darin, mit der Krankheit infizierte Personen so früh wie möglich zu identifizieren, noch bevor Symptome und Transaminasenerhöhungen vorliegen. Dies ermöglicht eine frühzeitige Behandlung, die sowohl das Fortschreiten der Krankheit verhindern als auch die Wahrscheinlichkeit einer Übertragung auf andere verringern kann.

Hepatitis A

Hepatitis A verursacht eine akute Erkrankung, die nicht zu einer chronischen Lebererkrankung führt. Daher besteht die Rolle des Screenings darin, den Immunstatus bei Menschen mit einem hohen Risiko einer Ansteckung mit dem Virus sowie bei Menschen mit bekannter Lebererkrankung, bei denen eine Hepatitis-A-Infektion zu Leberversagen führen könnte, zu beurteilen. Personen dieser Gruppen, die noch nicht immun sind, können den Hepatitis-A-Impfstoff erhalten .

Zu den Risikogruppen, die ein Screening benötigen, gehören:

  • Menschen mit schlechten hygienischen Gewohnheiten, z. B. nach dem Toilettengang nicht die Hände waschen oder Windeln wechseln
  • Menschen, die keinen Zugang zu sauberem Wasser haben
  • Personen, die engen Kontakt haben (entweder mit jemandem zusammenleben oder sexuellen Kontakt haben) mit jemandem, der Hepatitis A hat
  • Menschen, die illegale Drogen konsumieren
  • Menschen mit Lebererkrankungen
  • Reisende in ein Gebiet mit endemischer Hepatitis A

Das Vorhandensein von Anti-Hepatitis-A- IgG im Blut weist auf eine frühere Infektion mit dem Virus oder eine vorherige Impfung hin.

Hepatitis B

Hepatitis-B-Virus v2

Die CDC , WHO , USPSTF und ACOG empfehlen routinemäßige Hepatitis-B-Screenings für bestimmte Hochrisikogruppen. Zu diesen Bevölkerungsgruppen gehören insbesondere Personen, die:

  • Geboren in Ländern mit hoher Hepatitis-B-Prävalenz (definiert als ≥2% der Bevölkerung), unabhängig davon, ob sie geimpft sind oder nicht
  • In den Vereinigten Staaten geboren, deren Eltern aus Ländern stammen, in denen die Prävalenz von Hepatitis B sehr hoch ist (definiert als ≥8 % der Bevölkerung) und die nicht geimpft wurden
  • HIV- positiv
  • Intravenöse Drogenkonsumenten
  • Männer, die Sex mit Männern haben
  • In engem Kontakt mit (dh leben oder haben Sie Sex mit) Personen, von denen bekannt ist, dass sie an Hepatitis B leiden
  • Schwanger
  • Beginn einer immunsuppressiven oder zytotoxischen Therapie
  • Erhöhte Leberenzymwerte ohne bekannte Ursache festgestellt
  • Blut-, Organ- oder Gewebespender
  • Inhaftiert
  • Über Hämodialyse

Das Screening besteht aus einem Bluttest, der das Hepatitis-B-Oberflächenantigen ( HBsAg ) nachweist. Wenn HBsAg vorhanden ist, kann ein zweiter Test – in der Regel mit derselben Blutprobe –, der den Antikörper gegen das Hepatitis-B-Kernantigen (Anti- HBcAg ) nachweist, zwischen akuter und chronischer Infektion unterscheiden. Menschen mit hohem Risiko, deren Bluttests auf HBsAg negativ sind, können den Hepatitis-B-Impfstoff erhalten , um eine zukünftige Infektion zu verhindern.

Hepatitis C

HCV-Struktur
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Die CDC , WHO , USPSTF , AASLD und ACOG empfehlen, Menschen mit hohem Risiko auf eine Hepatitis-C-Infektion zu untersuchen. Zu diesen Bevölkerungsgruppen gehören Personen, die:

  • Intravenöse Drogenkonsumenten (früher oder aktuell)
  • Intranasale Konsumenten illegaler Drogen
  • HIV-positiv
  • Männer, die Sex mit Männern haben
  • Inhaftiert oder in der Vergangenheit gewesen
  • Bei Langzeit-Hämodialyse oder in der Vergangenheit
  • Empfänger von Tätowierungen in einer "unregulierten Umgebung"
  • Empfänger von Blutprodukten oder Organen vor 1992 in den Vereinigten Staaten
  • Erwachsene in den Vereinigten Staaten, die zwischen 1945 und 1965 geboren wurden
  • Geboren von HCV-positiven Müttern
  • Schwanger und mit risikoreichem Verhalten
  • Arbeitnehmer in einer Gesundheitseinrichtung, die eine Nadelstichverletzung erlitten haben
  • Blut- oder Organspender.
  • Sexarbeiterinnen

Für Personen in den oben genannten Gruppen, deren Exposition andauert, sollte das Screening "periodisch" sein, obwohl die Forschung laut USPSTF das optimale Screening-Intervall nicht definiert hat. Die AASLD empfiehlt, Männer, die Sex mit HIV-positiven Männern haben, jährlich zu untersuchen. Personen, die zwischen 1945 und 1965 in den USA geboren wurden, sollten einmal untersucht werden (es sei denn, sie haben andere Expositionsrisiken).

Das Screening besteht aus einem Bluttest, der Anti-Hepatitis-C-Virus-Antikörper nachweist. Wenn Anti-Hepatitis-C-Virus-Antikörper vorhanden sind, weist ein Bestätigungstest zum Nachweis von HCV-RNA auf eine chronische Erkrankung hin.

Verhütung

Impfungen

Hepatitis A

Havrix-Impfstoff

Die CDC empfiehlt die Hepatitis-A-Impfung für alle Kinder ab dem ersten Lebensjahr sowie für diejenigen, die noch nicht geimpft wurden und ein hohes Risiko haben, an der Krankheit zu erkranken.

Bei Kindern ab 12 Monaten wird die Impfung als Injektion in den Muskel in zwei Dosen im Abstand von 6–18 Monaten verabreicht und sollte vor dem Alter von 24 Monaten begonnen werden. Die Dosierung ist bei Erwachsenen je nach Art des Impfstoffs leicht unterschiedlich. Wenn der Impfstoff nur gegen Hepatitis A bestimmt ist, werden je nach Hersteller zwei Dosen im Abstand von 6–18 Monaten verabreicht. Wenn der Impfstoff gegen Hepatitis A und Hepatitis B kombiniert wird , können bis zu 4 Dosen erforderlich sein.

Hepatitis B

WHO-UNICEF-Schätzungen zur Abdeckung der Hepatitis-B-Impfstoffe (HepB-BD) in Ländern der europäischen WHO-Region in den Jahren 2000-2015

Die CDC empfiehlt die routinemäßige Impfung aller Kinder unter 19 Jahren mit dem Hepatitis-B-Impfstoff . Sie empfehlen es auch für diejenigen, die es wünschen oder ein hohes Risiko haben.

Die routinemäßige Impfung gegen Hepatitis B beginnt mit der ersten Dosis, die als Schuss in den Muskel verabreicht wird, bevor das Neugeborene aus dem Krankenhaus entlassen wird. Zwei zusätzliche Dosen sollten verabreicht werden, bevor das Kind 18 Monate alt ist.

Für Babys, die von einer Mutter mit Hepatitis-B-Oberflächenantigen-Positivität geboren werden, ist die erste Dosis einzigartig – zusätzlich zum Impfstoff sollte auch das Hepatitis-Immunglobulin verabreicht werden, beides innerhalb von 12 Stunden nach der Geburt. Auch diese Neugeborenen sollten mindestens im ersten Lebensjahr regelmäßig auf eine Infektion getestet werden.

Es gibt auch eine Kombinationsformulierung, die sowohl Hepatitis-A- als auch Hepatitis-B-Impfstoffe enthält .

Sonstiges

Es gibt derzeit keine Impfstoffe in den Vereinigten Staaten zur Behandlung von Hepatitis C oder E. Im Jahr 2015 veröffentlichte eine Gruppe in China einen Artikel über die Entwicklung eines Impfstoffs gegen Hepatitis E . Im März 2016 war die US-Regierung dabei, Teilnehmer für die Phase-IV-Studie des Hepatitis-E-Impfstoffs zu rekrutieren .

Verhaltensänderungen

Hepatitis A

Da Hepatitis A hauptsächlich oral-fäkal übertragen wird , sind neben der Impfung eine gute Hygiene, der Zugang zu sauberem Wasser und der richtige Umgang mit Abwasser die wichtigsten Präventionsmassnahmen.

Hepatitis B und C

Da Hepatitis B und C durch Blut und mehrere Körperflüssigkeiten übertragen werden , zielt die Prävention darauf ab, Blut vor der Transfusion zu untersuchen , auf Injektionsmedikamente zu verzichten, sichere Nadel- und scharfe Praktiken im Gesundheitswesen und sichere Sexualpraktiken zu verwenden.

Hepatitis D

Weltweite Prävalenz von HDV unter HBV-Trägern im Jahr 2015. Acht Genotypen wurden weltweit durch vergleichende phylogenetische Analyse identifiziert. Genotyp 1 ist der häufigste und hat eine variable Pathogenität, Genotyp 2 und 4 werden in Ostasien gefunden und verursachen relativ leichte Erkrankungen. Genotyp 3 wird in Südamerika in Verbindung mit schwerer Hepatitis gefunden. Die Genotypen 5, 6, 7, 8 wurden nur in Afrika gefunden.

Der Hepatitis - D - Virus erfordert , dass eine Person zum ersten Mal mit dem Hepatitis - B - Virus infiziert werden, so Bemühungen Prävention auf der Begrenzung die Ausbreitung von Hepatitis B. Bei Menschen , die chronische Hepatitis - B - Infektion haben zu konzentrieren und sind mit einem Risiko für eine Superinfektion mit dem Hepatitis - D - Virus, das Präventionsstrategien sind die gleichen wie bei Hepatitis B.

Hepatitis E

Hepatitis E wird hauptsächlich oral-fäkal übertragen, kann aber auch durch Blut und von der Mutter auf den Fötus übertragen werden. Die wichtigste Säule der Hepatitis-E-Prävention ist der von Hepatitis A (nämlich gute Hygiene und sauberes Wasser).

Alkoholische Hepatitis

Da übermäßiger Alkoholkonsum zu Hepatitis und Leberzirrhose führen kann, sind die folgenden maximalen Empfehlungen für den Alkoholkonsum:

  • Frauen – ≤ 3 Getränke an einem bestimmten Tag und ≤ 7 Getränke pro Woche
  • Männer – ≤ 4 Getränke an einem bestimmten Tag und ≤ 14 Getränke pro Woche

Erfolge

Hepatitis A

In den Vereinigten Staaten hat die universelle Impfung zu einem Rückgang der Krankenhauseinweisungen und der medizinischen Kosten aufgrund von Hepatitis A um zwei Drittel geführt.

Hepatitis B

In den Vereinigten Staaten gingen die Neuerkrankungen von Hepatitis B von 1990 bis 2004 um 75 % zurück. Die Gruppe mit dem stärksten Rückgang waren Kinder und Jugendliche, was wahrscheinlich auf die Umsetzung der Leitlinien von 1999 zurückzuführen ist.

Hepatitis C

Die jährlichen Hepatitis-C-Infektionen waren seit den 1980er Jahren rückläufig, nahmen jedoch 2006 wieder zu. Die Datenlage ist unklar, ob der Rückgang auf Nadelaustauschprogramme zurückzuführen ist .

Alkoholische Hepatitis

Darstellung eines Patienten mit Leberversagen

Da Menschen mit alkoholischer Hepatitis möglicherweise keine Symptome haben, kann die Diagnose schwierig sein und die Zahl der Menschen mit der Krankheit ist wahrscheinlich höher als viele Schätzungen. Programme wie die Anonymen Alkoholiker waren erfolgreich bei der Verringerung der Todesfälle aufgrund von Leberzirrhose , aber es ist schwierig, ihren Erfolg bei der Verringerung der Häufigkeit von alkoholischer Hepatitis zu bewerten.

Behandlung

Die Behandlung der Hepatitis variiert je nach Art, ob akut oder chronisch, und der Schwere der Erkrankung.

  • Aktivität: Viele Menschen mit Hepatitis bevorzugen Bettruhe, obwohl es nicht notwendig ist, während der Genesung jegliche körperliche Aktivität zu vermeiden.
  • Ernährung: Eine kalorienreiche Ernährung wird empfohlen. Viele Menschen entwickeln später am Tag Übelkeit und können keine Nahrung mehr vertragen, so dass sich der Großteil der Aufnahme auf den frühen Teil des Tages konzentrieren kann. In der akuten Phase der Erkrankung kann eine intravenöse Ernährung erforderlich sein, wenn Patienten Nahrung nicht vertragen und nach Übelkeit und Erbrechen eine schlechte orale Aufnahme haben.
  • Medikamente: Menschen mit Hepatitis sollten die Einnahme von Medikamenten vermeiden, die von der Leber metabolisiert werden. Glukokortikoide werden als Behandlungsoption bei akuter Virushepatitis nicht empfohlen und können sogar Schäden verursachen, wie z. B. die Entwicklung einer chronischen Hepatitis.
  • Vorsichtsmaßnahmen: Allgemeine Vorsichtsmaßnahmen sollten beachtet werden. Eine Isolierung ist normalerweise nicht erforderlich, außer bei Hepatitis A und E mit Stuhlinkontinenz und bei Hepatitis B und C mit unkontrollierten Blutungen.

Hepatitis A

Hepatitis A entwickelt sich normalerweise nicht zu einem chronischen Zustand und erfordert selten einen Krankenhausaufenthalt. Die Behandlung ist unterstützend und umfasst Maßnahmen wie die intravenöse (IV) Flüssigkeitszufuhr und die Aufrechterhaltung einer angemessenen Ernährung.

In seltenen Fällen können Menschen mit dem Hepatitis-A-Virus schnell ein Leberversagen entwickeln, das als fulminantes Leberversagen bezeichnet wird , insbesondere bei älteren Menschen und Personen mit einer vorbestehenden Lebererkrankung, insbesondere Hepatitis C. Zu den Risikofaktoren für die Sterblichkeit gehören höheres Alter und chronische Hepatitis C In Fällen können eine aggressivere unterstützende Therapie und eine Lebertransplantation erforderlich sein.

Hepatitis B

Akut

Bei gesunden Patienten erholen sich 95–99 % ohne Langzeitwirkung und eine antivirale Behandlung ist nicht gerechtfertigt. Alter und Begleiterkrankungen können zu einer längeren und schwereren Erkrankung führen. Bestimmte Patienten rechtfertigen Hospitalisierung, vor allem denjenigen , die mit klinischen Anzeichen von Aszites, peripheren Ödeme präsentieren, und hepatischer Enzephalopathie und Labor Anzeichen einer Hypoglykämie , verlängerte Prothrombinzeit , niedriger Serumalbumin , und sehr hohen Serum - Bilirubin .

In diesen seltenen, schwereren akuten Fällen wurden die Patienten erfolgreich mit einer antiviralen Therapie ähnlich der bei chronischer Hepatitis B mit Nukleosidanaloga wie Entecavir oder Tenofovir behandelt . Da es an klinischen Studiendaten mangelt und die zur Behandlung verwendeten Medikamente anfällig für Resistenzen sind , empfehlen Experten, die Behandlung schweren akuten Fällen vorzubehalten, nicht leichten bis mittelschweren.

Chronisch

Das Management der chronischen Hepatitis B zielt darauf ab, die Virusreplikation zu kontrollieren, die mit dem Fortschreiten der Krankheit korreliert. In den USA sind sieben Medikamente zugelassen:

  • Injizierbares Interferon alpha war die erste zugelassene Therapie für chronische Hepatitis B. Es hat mehrere Nebenwirkungen, von denen die meisten nach Absetzen der Therapie reversibel sind, aber es wurde durch neuere Behandlungen für diese Indikation ersetzt. Dazu gehören an Polyethylenglykol gebundenes langwirksames Interferon (pegyliertes Interferon) und die oralen Nukleosidanaloga.
  • Pegyliertes Interferon (PEG IFN) wird nur einmal wöchentlich als subkutane Injektion verabreicht und ist sowohl bequemer als auch wirksamer als Standard-Interferon. Obwohl es keine Resistenz entwickelt, wie dies bei vielen oralen antiviralen Arzneimitteln der Fall ist, wird es schlecht vertragen und erfordert eine engmaschige Überwachung. PEG IFN wird in den Vereinigten Staaten auf etwa 18.000 USD pro Jahr geschätzt, verglichen mit 2.500 bis 8.700 USD für orale Medikamente; Die Behandlungsdauer beträgt jedoch 48 Wochen im Gegensatz zu den oralen antiviralen Arzneimitteln, die bei den meisten Patienten eine unbefristete Behandlung erfordern (mindestens 1 Jahr). PEG IFN ist bei Patienten mit hoher Virusaktivität nicht wirksam und kann bei immunsupprimierten Patienten oder solchen mit Zirrhose nicht angewendet werden.
  • Lamivudin war das erste zugelassene orale Nukleosidanalogon. Obwohl Lamivudin wirksam und wirksam ist, wurde es in der westlichen Welt durch neuere, wirksamere Behandlungen ersetzt und wird nicht mehr als Erstlinienbehandlung empfohlen. Es wird jedoch immer noch in Bereichen eingesetzt, in denen neuere Wirkstoffe entweder nicht zugelassen oder zu teuer sind. Im Allgemeinen beträgt die Behandlungsdauer mindestens ein Jahr mit mindestens sechs zusätzlichen Monaten „Konsolidierungstherapie“. Basierend auf der viralen Reaktion kann eine längere Therapie erforderlich sein, und bestimmte Patienten benötigen eine unbefristete Langzeittherapie. Aufgrund eines weniger robusten Ansprechens bei asiatischen Patienten wird empfohlen , die Konsolidierungstherapie auf mindestens ein Jahr zu verlängern. Alle Patienten sollten auf virale Reaktivierung überwacht werden, die, wenn sie erkannt wird, eine Wiederaufnahme der Behandlung erfordert. Lamivudin ist im Allgemeinen sicher und gut verträglich. Viele Patienten entwickeln eine Resistenz, die mit einer längeren Behandlungsdauer korreliert ist. In diesem Fall wird ein zusätzliches antivirales Mittel hinzugefügt. Lamivudin als Einzelbehandlung ist bei Patienten mit HIV-Koinfektion kontraindiziert, da sich eine Resistenz schnell entwickelt, es kann jedoch als Teil einer Kombinationstherapie mit mehreren Medikamenten angewendet werden.
  • Adefovirdipivoxil , ein Nukleotidanalogon, wurde zur Ergänzung von Lamivudin bei Patienten verwendet, die eine Resistenz entwickeln, wird jedoch nicht mehr als Erstlinientherapie empfohlen.
  • Entecavir ist sicher, gut verträglich, weniger anfällig für die Entwicklung von Resistenzen und das wirksamste der bestehenden antiviralen Hepatitis-B-Mittel; es ist somit eine Behandlungsoption der ersten Wahl. Es wird nicht für Lamivudin-resistente Patienten oder als Monotherapie bei HIV-positiven Patienten empfohlen.
  • Telbivudin ist wirksam, wird jedoch nicht als Erstlinienbehandlung empfohlen; Im Vergleich zu Entecavir ist es sowohl weniger wirksam als auch anfälliger für Resistenzen.
  • Tenofovir ist ein Nukleotidanalogon und ein antiretrovirales Medikament, das auch zur Behandlung einer HIV-Infektion eingesetzt wird. Es wird Adefovir sowohl bei Lamivudin-resistenten Patienten als auch als Erstbehandlung vorgezogen, da es sowohl wirksamer ist als auch weniger wahrscheinlich Resistenzen entwickelt.

Zu den derzeit eingesetzten First-Line-Behandlungen gehören PEG IFN, Entecavir und Tenofovir, je nach Präferenz des Patienten und des Arztes. Die Einleitung der Behandlung richtet sich nach den Empfehlungen der American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) und der European Association for the Study of the Liver (EASL) und basiert auf nachweisbaren Virusspiegeln, HBeAg- positivem oder -negativem Status, ALT- Spiegeln, und in bestimmten Fällen Familienanamnese von HCC und Leberbiopsie. Bei Patienten mit kompensierter Zirrhose wird die Behandlung unabhängig vom HBeAg-Status oder ALT-Spiegel empfohlen, die Empfehlungen unterscheiden sich jedoch hinsichtlich der HBV-DNA-Spiegel; AASLD empfiehlt die Behandlung bei DNA-Spiegeln, die über 2x10 3 IE/ml nachweisbar sind; EASL und WHO empfehlen eine Behandlung, wenn HBV-DNA-Spiegel auf jedem Niveau nachweisbar sind. Bei Patienten mit dekompensierter Zirrhose wird in allen Fällen eine Behandlung und Abklärung für eine Lebertransplantation empfohlen, wenn HBV-DNA nachweisbar ist. Derzeit wird eine Mehrfachbehandlung bei der Behandlung des chronischen HBV nicht empfohlen, da sie langfristig nicht wirksamer ist als eine Einzelbehandlung mit Entecavir oder Tenofovir.

Hepatitis C

Die American Association for the Study of Liver Diseases und die Infectious Diseases Society of America (AASLD-IDSA) empfehlen eine antivirale Behandlung für alle Patienten mit chronischer Hepatitis-C-Infektion, mit Ausnahme von Patienten mit zusätzlichen chronischen Erkrankungen, die ihre Lebenserwartung einschränken.

Einmal erworben, ist die Persistenz des Hepatitis-C-Virus die Regel, was zu einer chronischen Hepatitis C führt. Ziel der Behandlung ist die Prävention des hepatozellulären Karzinoms (HCC). Der beste Weg, das Langzeitrisiko von HCC zu reduzieren, besteht darin, eine nachhaltige virologische Reaktion (SVR) zu erreichen. SVR ist definiert als eine nicht nachweisbare Viruslast 12 Wochen nach Abschluss der Behandlung und weist auf eine Heilung hin. Derzeit verfügbare Behandlungen umfassen indirekt und direkt wirkende antivirale Medikamente. Die indirekt wirkenden antiviralen Mittel umfassen pegyliertes Interferon (PEG IFN) und Ribavirin (RBV), die in Kombination historisch die Grundlage der Therapie von HCV waren. Die Dauer und das Ansprechen dieser Behandlungen variiert je nach Genotyp. Diese Wirkstoffe werden schlecht vertragen, werden aber in einigen ressourcenarmen Gebieten immer noch eingesetzt. In Hochressourcenländern wurden sie durch direkt wirkende antivirale Wirkstoffe ersetzt, die erstmals 2011 auf den Markt kamen; diese Wirkstoffe zielen auf Proteine ​​ab, die für die virale Replikation verantwortlich sind, und umfassen die folgenden drei Klassen:

Diese Medikamente werden in verschiedenen Kombinationen verwendet, manchmal in Kombination mit Ribavirin, basierend auf dem Genotyp des Patienten , abgegrenzt als Genotyp 1–6. Genotyp 1 (GT1), der in den Vereinigten Staaten und auf der ganzen Welt der am weitesten verbreitete Genotyp ist, kann jetzt mit einer direkt wirkenden antiviralen Therapie geheilt werden. Die Erstlinientherapie von GT1 ist eine Kombination aus Sofosbuvir und Ledipasvir (SOF/LDV) über 12 Wochen für die meisten Patienten, einschließlich Patienten mit fortgeschrittener Fibrose oder Zirrhose. Bestimmte Patienten mit einer frühen Erkrankung benötigen nur 8 Wochen Behandlung, während diejenigen mit fortgeschrittener Fibrose oder Zirrhose, die nicht auf eine vorherige Behandlung angesprochen haben, 24 Wochen benötigen. Die Kosten bleiben ein wichtiger Faktor, der den Zugang zu diesen Medikamenten einschränkt, insbesondere in Ländern mit geringen Ressourcen; die Kosten der 12-wöchigen GT1-Therapie (SOF/LDV) wurden auf 94.500 US-Dollar geschätzt.

Hepatitis D

Hepatitis D ist schwer zu behandeln, wirksame Behandlungen fehlen. Interferon alpha hat sich bei der Hemmung der Virusaktivität als wirksam erwiesen, jedoch nur vorübergehend.

Hepatitis E

Hepatitis-E-Virus

Ähnlich wie bei Hepatitis A ist die Behandlung von Hepatitis E unterstützend und umfasst Ruhe und eine ausreichende Ernährung und Flüssigkeitszufuhr. In besonders schweren Fällen oder bei schwangeren Frauen kann ein Krankenhausaufenthalt erforderlich sein.

Alkoholische Hepatitis

Die First-Line-Behandlung der alkoholischen Hepatitis ist die Behandlung von Alkoholismus. Für diejenigen, die vollständig auf Alkohol verzichten, sind eine Umkehr der Lebererkrankung und ein längeres Leben möglich; Patienten in jedem Krankheitsstadium profitieren nachweislich von der Prävention zusätzlicher Leberschäden. Neben der Überweisung zu Psychotherapie und anderen Behandlungsprogrammen sollte die Behandlung eine ernährungsphysiologische und psychosoziale Bewertung und Behandlung umfassen. Patienten sollten auch bei entsprechenden Anzeichen und Symptomen wie Aszites, hepatischer Enzephalopathie und Infektionen angemessen behandelt werden.

Eine schwere alkoholische Hepatitis hat eine schlechte Prognose und ist notorisch schwer zu behandeln. Ohne jegliche Behandlung können 20-50% der Patienten innerhalb eines Monats sterben, aber es gibt Hinweise darauf, dass die Behandlung das Leben über einen Monat hinaus verlängern kann (dh die kurzfristige Mortalität reduzieren). Zu den verfügbaren Behandlungsoptionen gehören Pentoxifyllin (PTX), ein unspezifischer TNF-Inhibitor , Kortikosteroide wie Prednison oder Prednisolon (CS), Kortikosteroide mit N- Acetylcystein (CS mit NAC) und Kortikosteroide mit Pentoxifyllin (CS mit PTX). Die Daten deuten darauf hin, dass CS allein oder CS mit NAC am wirksamsten bei der Reduzierung der Kurzzeitmortalität sind. Leider sind Kortikosteroide bei einigen Patienten kontraindiziert, beispielsweise bei Patienten mit aktiven Magen-Darm-Blutungen, Infektionen, Nierenversagen oder Pankreatitis. In diesen Fällen kann PTX im Einzelfall anstelle von CS in Betracht gezogen werden; einige Evidenz zeigt, dass PTX besser ist als gar keine Behandlung und kann mit CS vergleichbar sein, während andere Daten keinen Evidenz für einen Nutzen gegenüber Placebo zeigen. Leider gibt es derzeit keine medikamentösen Behandlungen, die das Sterberisiko dieser Patienten längerfristig nach 3–12 Monaten und darüber hinaus verringern.

Schwache Beweise deuten darauf hin , dass Mariendistelextrakte das Überleben bei alkoholischer Lebererkrankung verbessern und bestimmte Lebertests (Serumbilirubin und GGT ) verbessern können, ohne Nebenwirkungen zu verursachen, aber eine feste Empfehlung für oder gegen Mariendistel kann ohne weitere Studien nicht ausgesprochen werden. 

Autoimmunhepatitis

Autoimmunhepatitis wird häufig mit Immunsuppressiva wie den Kortikosteroiden Prednison oder Prednisolon behandelt, der aktiven Version von Prednisolon, die weder allein noch in Kombination mit Azathioprin eine Lebersynthese erfordert Kortikosteroide, um die damit verbundenen Nebenwirkungen zu reduzieren, obwohl das Ergebnis der Behandlungswirksamkeit vergleichbar ist.

Die Behandlung der Autoimmunhepatitis besteht aus zwei Phasen; eine Anfangs- und Erhaltungsphase. Die Anfangsphase besteht aus höheren Dosen von Kortikosteroiden, die über mehrere Wochen auf eine niedrigere Dosis reduziert werden. Bei kombinierter Anwendung wird Azathioprin auch in der Anfangsphase verabreicht. Nach Abschluss der Anfangsphase folgt eine Erhaltungsphase, die aus niedriger dosierten Kortikosteroiden und in einer Kombinationstherapie aus Azathioprin besteht, bis sich die Leberblutmarker normalisiert haben. Die Behandlung führt dazu, dass 66-91% der Patienten in zwei Jahren normale Leberwerte erreichen, wobei der Durchschnitt 22 Monate beträgt.

Prognose

Akute Hepatitis

Fast alle Patienten mit Hepatitis-A-Infektionen erholen sich völlig komplikationslos, wenn sie vor der Infektion gesund waren. Ebenso verlaufen akute Hepatitis-B-Infektionen bei 95–99 % der Patienten günstig in Richtung einer vollständigen Genesung. Bestimmte Faktoren können jedoch auf ein schlechteres Ergebnis hinweisen, wie z. B. komorbide Erkrankungen oder erste Symptome von Aszites, Ödemen oder Enzephalopathie. Insgesamt ist die Sterblichkeitsrate bei akuter Hepatitis niedrig: insgesamt ~0,1 % für Fälle von Hepatitis A und B, die Raten können jedoch in bestimmten Bevölkerungsgruppen höher sein (Superinfektion mit Hepatitis B und D, schwangere Frauen usw.).

Im Gegensatz zu Hepatitis A und B birgt Hepatitis C ein viel höheres Risiko, zu einer chronischen Hepatitis fortzuschreiten, und liegt bei 85–90%. Es wurde berichtet, dass sich bei 20–50% der Patienten mit chronischer Hepatitis C eine Zirrhose entwickelt.

Andere seltene Komplikationen einer akuten Hepatitis sind Pankreatitis , aplastische Anämie , periphere Neuropathie und Myokarditis .

Fulminante Hepatitis

Trotz des relativ gutartigen Verlaufs der meisten viralen Hepatitisfälle stellt die fulminante Hepatitis eine seltene, aber gefürchtete Komplikation dar. Eine fulminante Hepatitis tritt am häufigsten bei Hepatitis B, D und E auf. Etwa 1–2 % der Fälle von Hepatitis E können zu einer fulminanten Hepatitis führen, aber schwangere Frauen sind besonders anfällig und treten in bis zu 20 % der Fälle auf. Die Sterblichkeitsrate bei fulminanter Hepatitis steigt auf über 80 %, aber die überlebenden Patienten erholen sich oft vollständig. Eine Lebertransplantation kann bei Patienten mit fulminantem Leberversagen lebensrettend sein.

Hepatitis-D-Infektionen können gutartige Fälle von Hepatitis B in eine schwere, fortschreitende Hepatitis verwandeln, ein Phänomen, das als Superinfektion bekannt ist .

Chronische Hepatitis

Akute Hepatitis-B-Infektionen entwickeln sich mit zunehmendem Alter des Patienten seltener zu chronischen Formen, wobei die Progressionsrate bei vertikal übertragenen Fällen von Säuglingen bis zu 90 % beträgt, verglichen mit einem Risiko von 1 % bei jungen Erwachsenen. Insgesamt reicht die 5-Jahres-Überlebensrate bei chronischer Hepatitis B von 97 % in leichten Fällen bis 55 % in schweren Fällen mit Zirrhose.

Die meisten Patienten, die gleichzeitig mit Hepatitis B eine Hepatitis D bekommen (Koinfektion), erholen sich ohne eine chronische Infektion zu entwickeln; Bei Menschen mit Hepatitis B, die später eine Hepatitis D (Superinfektion) bekommen, ist die chronische Infektion jedoch mit 80-90% viel häufiger und das Fortschreiten der Lebererkrankung wird beschleunigt.

Chronische Hepatitis C schreitet in Richtung einer Zirrhose fort, mit Schätzungen einer Zirrhose-Prävalenz von 16% 20 Jahre nach der Infektion. Während die Haupttodesursachen bei Hepatitis C eine Lebererkrankung im Endstadium sind, ist das hepatozelluläre Karzinom eine wichtige zusätzliche Langzeitkomplikation und Todesursache bei chronischer Hepatitis.

Die Sterblichkeitsraten steigen mit dem Fortschreiten der zugrunde liegenden Lebererkrankung. Eine Reihe von Patienten mit kompensierter Zirrhose aufgrund von HCV zeigten 3,5- bzw. 10-Jahres-Überlebensraten von 96, 91 bzw. 79 %. Die 5-Jahres-Überlebensrate sinkt auf 50%, wenn die Zirrhose dekompensiert wird.

Epidemiologie

Virushepatitis

Hepatitis A

Hepatitis A ist auf der ganzen Welt verbreitet und manifestiert sich in großen Ausbrüchen und Epidemien, die mit einer fäkalen Kontamination von Wasser und Nahrungsquellen verbunden sind. Die Hepatitis-A-Virusinfektion ist bei Kindern im Alter von 5–14 Jahren vorherrschend, seltene Infektionen bei Säuglingen. Infizierte Kinder haben wenig bis keine offensichtliche klinische Erkrankung, im Gegensatz zu Erwachsenen, bei denen mehr als 80 % symptomatisch sind, wenn sie infiziert sind. Die Infektionsraten sind in Ländern mit geringen Ressourcen, unzureichenden öffentlichen sanitären Einrichtungen und einer großen konzentrierten Bevölkerung am höchsten. In solchen Regionen sind bis zu 90 % der Kinder unter 10 Jahren infiziert und immun, was sowohl einer geringeren Rate klinisch symptomatischer Erkrankungen als auch von Ausbrüchen entspricht. Die Verfügbarkeit eines Impfstoffs für Kinder hat die Infektionen in den Vereinigten Staaten signifikant reduziert, wobei die Inzidenz bis 2013 um mehr als 95 % zurückgegangen ist. Paradoxerweise treten die höchsten Raten von Neuinfektionen jetzt bei jungen Erwachsenen und Erwachsenen auf, die sich mit einer schlimmeren klinischen Erkrankung vorstellen. Zu den spezifischen Bevölkerungsgruppen mit dem höchsten Risiko gehören: Reisende in Endemiegebiete, Männer, die Sex mit Männern haben, Personen mit berufsbedingter Exposition gegenüber nichtmenschlichen Primaten, Personen mit Gerinnungsstörungen, die Gerinnungsfaktoren erhalten haben , Personen mit chronischer Lebererkrankung in der Vorgeschichte, bei denen gleichzeitig eine Infektion mit Hepatitis A kann zu einer fulminanten Hepatitis und intravenösen Drogenkonsumenten (selten) führen.

Hepatitis B

HBV-Replikation

Hepatitis B ist mit mehr als 240 Millionen chronischen Trägern des Virus, davon 1 Million in den Vereinigten Staaten, die häufigste Ursache für Virushepatitis weltweit. Bei etwa zwei Drittel der Patienten, die eine akute Hepatitis-B-Infektion entwickeln, ist keine identifizierbare Exposition erkennbar. Von den akut Infizierten werden 25 % lebenslang Träger des Virus. Das Infektionsrisiko ist am höchsten bei intravenösen Drogenkonsumenten, Personen mit risikoreichem Sexualverhalten, medizinischem Personal, Personen mit einer Vorgeschichte von Mehrfachtransfusionen, Organtransplantationspatienten, Dialysepatienten und Neugeborenen, die während des Geburtsprozesses infiziert wurden. Fast 780.000 Todesfälle weltweit werden auf Hepatitis B zurückgeführt. Die endemischsten Regionen liegen in Afrika südlich der Sahara und in Ostasien, wo bis zu 10 % der Erwachsenen chronische Überträger sind. Die Trägerraten in den Industrieländern sind deutlich niedriger und umfassen weniger als 1 % der Bevölkerung. In Endemiegebieten geht man davon aus, dass die Übertragung mit einer Exposition während der Geburt und engem Kontakt zwischen kleinen Säuglingen einhergeht.

Hepatitis C

HepC-Replikation

Chronische Hepatitis C ist eine der Hauptursachen für Leberzirrhose und hepatozelluläres Karzinom. Sie ist aufgrund ihrer schweren Komplikationen ein häufiger medizinischer Grund für eine Lebertransplantation. Es wird geschätzt, dass 130 bis 180 Millionen Menschen weltweit von dieser Krankheit betroffen sind, was etwas mehr als 3% der Weltbevölkerung entspricht. In den Entwicklungsregionen Afrikas, Asiens und Südamerikas kann die Prävalenz bis zu 10 % der Bevölkerung betragen. In Ägypten wurden in den 1950er bis 1980er Jahren Hepatitis-C-Infektionsraten von bis zu 20 % dokumentiert und mit einer iatrogenen Kontamination im Zusammenhang mit der Behandlung von Bilharziose in Verbindung gebracht. Derzeit sind in den Vereinigten Staaten schätzungsweise etwa 3,5 Millionen Erwachsene infiziert. Hepatitis C ist besonders verbreitet bei Menschen, die zwischen 1945 und 1965 geboren wurden, einer Gruppe von etwa 800.000 Menschen, mit einer Prävalenz von 3,2% gegenüber 1,6% in der allgemeinen US-Bevölkerung. Die meisten chronischen Hepatitis-C-Träger sind sich ihres Infektionsstatus nicht bewusst. Der häufigste Übertragungsweg des Hepatitis-C-Virus ist die Exposition gegenüber Blutprodukten über Bluttransfusionen (vor 1992) und intravenöse Medikamenteninjektion. Eine Vorgeschichte der intravenösen Medikamenteninjektion ist der wichtigste Risikofaktor für chronische Hepatitis C. Andere anfällige Bevölkerungsgruppen umfassen Personen mit risikoreichem Sexualverhalten, Säuglinge infizierter Mütter und medizinisches Personal.

Hepatitis D

Das Hepatitis-D- Virus verursacht im Rahmen einer Koinfektion mit dem Hepatitis-B-Virus eine chronische und fulminante Hepatitis. Es wird hauptsächlich durch nicht-sexuellen Kontakt und über Nadeln übertragen. Die Anfälligkeit für Hepatitis D unterscheidet sich je nach geografischer Region. In den Vereinigten Staaten und Nordeuropa sind Risikopopulationen intravenöse Drogenkonsumenten und Personen, die mehrere Transfusionen erhalten. Im Mittelmeerraum ist Hepatitis D bei Personen, die mit dem Hepatitis-B-Virus koinfiziert sind, vorherrschend.

Hepatitis E

Ähnlich wie Hepatitis A manifestiert sich Hepatitis E als große Ausbrüche und Epidemien, die mit einer fäkalen Kontamination von Wasserquellen verbunden sind. Es verursacht jährlich mehr als 55.000 Todesfälle, wobei weltweit etwa 20 Millionen Menschen mit dem Virus infiziert sein sollen. Sie betrifft überwiegend junge Erwachsene und verursacht eine akute Hepatitis. Bei infizierten schwangeren Frauen kann eine Hepatitis-E-Infektion zu einer fulminanten Hepatitis mit Sterblichkeitsraten von bis zu 30 % im dritten Trimester führen. Auch Personen mit geschwächtem Immunsystem, wie beispielsweise Empfänger von Organtransplantationen, sind anfällig. Infektionen sind in den Vereinigten Staaten selten, aber in den Entwicklungsländern (Afrika, Asien, Mittelamerika, Naher Osten) sind die Raten hoch. Viele Genotypen existieren und sind weltweit unterschiedlich verteilt. Es gibt einige Hinweise auf eine Hepatitis-E-Infektion von Tieren, die als Reservoir für menschliche Infektionen dienen.

Alkoholische Hepatitis

Alkoholische Hepatitis (AH) in ihrer schweren Form hat eine Ein-Monats-Sterblichkeit von bis zu 50%. Die meisten Menschen, die AH entwickeln, sind Männer, aber Frauen haben ein höheres Risiko, AH zu entwickeln und deren Komplikationen wahrscheinlich sekundär zu hohem Körperfett und Unterschieden im Alkoholstoffwechsel. Andere beitragende Faktoren sind ein jüngeres Alter <60, Rauschtrinken, schlechter Ernährungszustand, Fettleibigkeit und Hepatitis-C-Koinfektion. Es wird geschätzt, dass bis zu 20 % der Menschen mit AH auch mit Hepatitis C infiziert sind. In dieser Population führt das Vorhandensein des Hepatitis-C-Virus zu einer schwereren Erkrankung mit schnellerem Fortschreiten zu Zirrhose, hepatozellulärem Karzinom und erhöhter Mortalität. Fettleibigkeit erhöht die Wahrscheinlichkeit des Fortschreitens einer Leberzirrhose bei Personen mit alkoholischer Hepatitis. Es wird geschätzt, dass ein hoher Anteil der Personen (70 %) mit AH eine Zirrhose entwickeln wird.

Nichtalkoholische Stratohepatitis

Die nichtalkoholische Steatohepatitis (NASH) wird voraussichtlich bis zum Jahr 2020 der Hauptgrund für Lebertransplantationen in den Vereinigten Staaten werden und die chronische Lebererkrankung aufgrund von Hepatitis C ersetzen. Etwa 20–45% der US-Bevölkerung haben NAFLD und 6% haben NASH. Die geschätzte Prävalenz von NASH in der Welt beträgt 3–5%. Von den NASH - Patienten , die eine Zirrhose entwickeln , werden ungefähr 2 % pro Jahr wahrscheinlich zu einem hepatozellulären Karzinom fortschreiten . Weltweit beträgt die geschätzte Prävalenz des hepatozellulären Karzinoms im Zusammenhang mit NAFLD 15–30 %. Es wird angenommen, dass NASH bei etwa 25 % der Patienten in den Vereinigten Staaten die Hauptursache für Zirrhose ist, was 1 bis 2 % der Allgemeinbevölkerung entspricht.

Geschichte

Frühe Beobachtungen

Erste Berichte über ein Syndrom, von dem wir heute glauben, dass es sich um eine Hepatitis handelt, treten um 3000 v. Chr. auf. Tontafeln, die den alten Sumerern als medizinische Handbücher dienten, beschrieben die ersten Beobachtungen von Gelbsucht. Die Sumerer glaubten, dass die Leber die Heimat der Seele sei, und führten die Gelbsucht auf den Angriff eines Teufels namens Ahhazu zurück.

Um 400 v. Chr. verzeichnete Hippokrates die erste Dokumentation einer epidemischen Gelbsucht, insbesondere den einzigartig fulminanten Verlauf einer Kohorte von Patienten, die alle innerhalb von zwei Wochen starben. Er schrieb: "Die in der Leber enthaltene Galle ist voller Schleim und Blut und bricht aus ... Nach einem solchen Ausbruch tobt der Patient bald, wird wütend, redet Unsinn und bellt wie ein Hund."

Angesichts der schlechten hygienischen Bedingungen des Krieges spielte ansteckende Gelbsucht eine große Rolle als Haupttodesursache bei Truppen in den Napoleonischen Kriegen, dem Amerikanischen Unabhängigkeitskrieg und beiden Weltkriegen. Während des Zweiten Weltkriegs wurden Schätzungen zufolge mehr als 10 Millionen Soldaten an Hepatitis erkrankt.

Während des Zweiten Weltkriegs erhielten Soldaten Impfstoffe gegen Krankheiten wie Gelbfieber , aber diese Impfstoffe wurden mit menschlichem Serum stabilisiert, das vermutlich mit Hepatitis-Viren kontaminiert war, was oft zu Hepatitis-Epidemien führte. Es wurde vermutet, dass diese Epidemien auf einen separaten Infektionserreger und nicht auf das Gelbfiebervirus selbst zurückzuführen waren, nachdem in den Monaten nach der Impfung 89 Fälle von Gelbsucht bei insgesamt 3.100 geimpften Patienten festgestellt wurden. Nach Wechsel des Samenvirus-Stammes wurden bei den folgenden 8000 Impfungen keine Fälle von Gelbsucht beobachtet.

Experimente an der Willowbrook State School

Ein Forscher der New York University namens Saul Krugman setzte diese Forschung in den 1950er und 1960er Jahren fort, am berüchtigtsten mit seinen Experimenten an geistig behinderten Kindern an der Willowbrook State School in New York, einer überfüllten städtischen Einrichtung, in der Hepatitis-Infektionen in der Studentenschaft hoch endemisch waren. Krugman injizierte den Schülern Gammaglobulin, eine Art Antikörper. Nachdem er den vorübergehenden Schutz gegen Infektionen beobachtet hatte, den dieser Antikörper bot, versuchte er dann, den Schülern lebende Hepatitis-Viren zu injizieren. Krugman nahm auch kontrovers Kot von infizierten Studenten, mischte ihn in Milchshakes und verfütterte ihn an neu aufgenommene Kinder.

Seine Forschung wurde mit vielen Kontroversen aufgenommen, da die Leute gegen die fragwürdige Ethik der ausgewählten Zielgruppe protestierten. Henry Beecher war einer der führenden Kritiker in einem Artikel im New England Journal of Medicine im Jahr 1966, in dem er argumentierte, dass Eltern sich der Risiken einer Einwilligung nicht bewusst seien und dass die Forschung zum Nutzen anderer auf Kosten der Kinder durchgeführt wurde. Darüber hinaus argumentierte er, dass sich arme Familien mit geistig behinderten Kindern oft unter Druck gesetzt fühlten, sich dem Forschungsprojekt anzuschließen, um die Aufnahme in die Schule mit allen damit verbundenen Bildungs- und Unterstützungsressourcen zu erhalten. Andere in der medizinischen Gemeinschaft sprachen sich für Krugmans Forschung in Bezug auf ihre weit verbreiteten Vorteile und ihr Verständnis des Hepatitis-Virus aus, und Willowbrook ist weiterhin ein häufig zitiertes Beispiel in Debatten über die medizinische Ethik.

Das australische Antigen

Die nächste Erkenntnis in Bezug auf Hepatitis B war eine zufällige von Dr. Baruch Blumberg , einem Forscher am NIH, der sich nicht mit der Erforschung von Hepatitis beschäftigte, sondern die Lipoprotein-Genetik studierte. Er reiste um den Globus, sammelte Blutproben und untersuchte das Zusammenspiel von Krankheit, Umwelt und Genetik mit dem Ziel, gezielte Interventionen für gefährdete Personen zu entwickeln, die sie vor einer Erkrankung schützen könnten. Er bemerkte eine unerwartete Wechselwirkung zwischen dem Blut eines Patienten mit Hämophilie , der mehrere Transfusionen erhalten hatte, und einem Protein, das im Blut einer indigenen australischen Person gefunden wurde. Er nannte das Protein "Australia Antigen" und machte es zum Schwerpunkt seiner Forschung. Er fand eine höhere Prävalenz des Proteins im Blut von Patienten aus Entwicklungsländern im Vergleich zu denen aus entwickelten Ländern und stellte Assoziationen des Antigens mit anderen Krankheiten wie Leukämie und Down-Syndrom fest. Schließlich kam er zu dem gemeinsamen Schluss, dass das Australien-Antigen mit Virushepatitis in Verbindung gebracht wurde.

1970 isolierte David Dane erstmals das Hepatitis-B- Virion im Londoner Middlesex Hospital und nannte das Virion das 42-nm-"Dane-Partikel". Aufgrund seiner Assoziation mit der Oberfläche des Hepatitis-B-Virus wurde das australische Antigen in "Hepatitis-B-Oberflächenantigen" oder HBsAg umbenannt .

Blumberg untersuchte das Antigen weiter und entwickelte schließlich den ersten Hepatitis-B-Impfstoff mit HBsAg-reichem Plasma, für den er 1976 den Nobelpreis für Medizin erhielt.

Gesellschaft und Kultur

Wirtschaftliche Belastung

Insgesamt macht Hepatitis sowohl in Entwicklungs- als auch in Industrieländern einen erheblichen Teil der Gesundheitsausgaben aus und wird voraussichtlich in mehreren Entwicklungsländern zunehmen. Obwohl Hepatitis-A-Infektionen selbstlimitierende Ereignisse sind, sind sie in den Vereinigten Staaten mit erheblichen Kosten verbunden. Es wurde geschätzt, dass die direkten und indirekten Kosten pro Fall etwa 1817 USD bzw. 2459 USD betragen und dass pro infiziertem Erwachsenen durchschnittlich 27 Arbeitstage verloren gehen. Ein Bericht von 1997 zeigte, dass ein einziger Krankenhausaufenthalt im Zusammenhang mit Hepatitis A durchschnittlich 6.900 US-Dollar kostete und zu jährlichen Gesamtkosten im Gesundheitswesen von etwa 500 Millionen US-Dollar führte. Kostenwirksamkeitsstudien haben ergeben, dass eine weit verbreitete Impfung von Erwachsenen nicht durchführbar ist, aber eine Kombinationsimpfung gegen Hepatitis A und B bei Kindern und Risikogruppen (Menschen aus Endemiegebieten, medizinisches Personal) möglich ist.

Hepatitis B macht in endemischen Regionen wie Asien einen viel größeren Prozentsatz der Gesundheitsausgaben aus. 1997 machte es 3,2% der gesamten Gesundheitsausgaben Südkoreas aus und verursachte direkte Kosten in Höhe von 696 Millionen US-Dollar. Ein Großteil dieser Summe wurde für die Behandlung von Krankheitssymptomen und -komplikationen ausgegeben. Chronische Hepatitis-B-Infektionen sind in den Vereinigten Staaten nicht so endemisch, verursachten jedoch im Jahr 1990 Krankenhauskosten in Höhe von 357 Millionen US-Dollar. Diese Zahl stieg 2003 auf 1,5 Milliarden US-Dollar an, blieb jedoch 2006 stabil, was möglicherweise auf die Einführung von wirksame medikamentöse Therapien und Impfkampagnen.

Menschen, die mit chronischer Hepatitis C infiziert sind, nehmen weltweit häufig das Gesundheitssystem in Anspruch. Es wurde geschätzt, dass eine Person, die in den Vereinigten Staaten mit Hepatitis C infiziert ist, monatliche Kosten von 691 US-Dollar verursacht. Diese Zahl verdoppelt sich für Menschen mit kompensierter (stabiler) Zirrhose fast auf 1.227 USD, während die monatlichen Kosten für Menschen mit dekompensierter (sich verschlimmernder) Zirrhose mit 3.682 USD fast fünfmal so hoch sind. Die weitreichenden Auswirkungen der Hepatitis machen es schwierig, die indirekten Kosten abzuschätzen, aber Studien haben spekuliert, dass die Gesamtkosten in den Vereinigten Staaten jährlich 6,5 Milliarden US-Dollar betragen. In Kanada sind 56 % der HCV-bezogenen Kosten auf Zirrhose zurückzuführen, und die Gesamtausgaben im Zusammenhang mit dem Virus werden voraussichtlich im Jahr 2032 einen Höchststand von 396 Millionen CAD erreichen.

Bemerkenswerte Fälle

Der größte Ausbruch des Hepatitis-A-Virus in der Geschichte der Vereinigten Staaten ereignete sich Ende 2003 bei Personen, die in einem inzwischen aufgelösten mexikanischen Restaurant in Monaca, Pennsylvania, aßen. Über 550 Personen, die das Restaurant zwischen September und Oktober 2003 besuchten, waren mit dem Virus infiziert , von denen drei als direkte Folge starben. Gesundheitsbehörden wurden auf den Ausbruch aufmerksam, als örtliche Notärzte einen deutlichen Anstieg der Hepatitis-A-Fälle im Landkreis feststellten. Nach der Durchführung ihrer Untersuchung führte die CDC die Ursache des Ausbruchs auf die Verwendung kontaminierter roher Frühlingszwiebeln zurück . Das Restaurant kaufte zu dieser Zeit seinen Frühlingszwiebelbestand von Farmen in Mexiko. Es wird angenommen, dass die Frühlingszwiebeln durch die Verwendung von kontaminiertem Wasser zum Bewässern, Spülen oder Vereisen von Pflanzen oder durch die Handhabung des Gemüses durch infizierte Personen kontaminiert worden sein könnten. Grüne Zwiebel hatte zuvor ähnliche Ausbrüche von Hepatitis A im Süden der USA verursacht, jedoch nicht in diesem Ausmaß. Die CDC glaubt, dass die Verwendung eines großen Gemeinschaftseimers für gehackte rohe Frühlingszwiebeln durch das Restaurant es ermöglichte, nicht kontaminierte Pflanzen mit kontaminierten zu vermischen, was die Zahl der Infektionsvektoren erhöhte und den Ausbruch verstärkte. Das Restaurant wurde geschlossen, als die Quelle entdeckt wurde, und über 9.000 Menschen erhielten Hepatitis-A- Immunglobulin, weil sie entweder im Restaurant gegessen hatten oder in engem Kontakt mit jemandem standen, der dies getan hatte.

Besondere Bevölkerungsgruppen

HIV-Koinfektion

HIV-infizierte Personen haben eine besonders hohe Belastung durch eine HIV-HCV-Koinfektion . In einer aktuellen Studie der WHO war die Wahrscheinlichkeit, sich mit dem Hepatitis-C-Virus zu infizieren, bei Personen, die auch HIV hatten, sechsmal höher. Die weltweite Prävalenz der HIV-HCV-Koinfektion wird auf 6,2 % geschätzt, was mehr als 2,2 Millionen Menschen entspricht. Der intravenöse Drogenkonsum war ein unabhängiger Risikofaktor für eine HCV-Infektion. In der WHO-Studie war die Prävalenz der HIV-HCV-Koinfektion bei denjenigen, die Drogen injizierten, mit 82,4 % deutlich höher als in der Allgemeinbevölkerung (2,4 %). In einer Studie zur HIV-HCV-Koinfektion bei HIV-positiven Männern, die Sex mit Männern (MSM) haben, wurde die Gesamtprävalenz von Anti-Hepatitis-C-Antikörpern auf 8,1 % geschätzt und stieg bei HIV-positiven MSM, die ebenfalls injizierten, auf 40 % Drogen.

Schwangerschaft

Hepatitis B

Die vertikale Übertragung trägt jedes Jahr erheblich zu neuen HBV- Fällen bei, mit 35–50% der Übertragung von der Mutter auf das Neugeborene in endemischen Ländern. Die vertikale Übertragung erfolgt hauptsächlich über die Exposition des Neugeborenen gegenüber mütterlichem Blut und Vaginalsekret während der Geburt. Während das Risiko einer Progression zu einer chronischen Infektion bei Erwachsenen, die sich mit dem Virus infizieren, bei etwa 5 % liegt, beträgt es bei Neugeborenen, die einer vertikalen Übertragung unterliegen, sogar 95 %. Das Risiko einer Virusübertragung beträgt etwa 10–20 %, wenn das mütterliche Blut HBsAg positiv ist, und bis zu 90 %, wenn auch HBeAg positiv ist .

Angesichts des hohen Risikos einer perinatalen Übertragung empfiehlt die CDC , alle schwangeren Frauen bei ihrem ersten vorgeburtlichen Besuch auf HBV zu untersuchen. Es ist sicher für nicht-immune schwangere Frauen, den HBV-Impfstoff zu erhalten. Aufgrund der begrenzt verfügbaren Evidenz empfiehlt die American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) eine antivirale Therapie bei schwangeren Frauen, deren Viruslast 200.000 IE/ml überschreitet. Eine wachsende Zahl von Beweisen zeigt, dass eine antivirale Therapie, die im dritten Trimester eingeleitet wird, die Übertragung auf das Neugeborene signifikant reduziert. Eine systematische Überprüfung der Datenbank des Antiretroviral Pregnancy Registry ergab, dass mit Tenofovir kein erhöhtes Risiko für angeborene Anomalien bestand ; Aus diesem Grund empfiehlt die AASLD neben seiner Wirksamkeit und dem geringen Resistenzrisiko dieses Medikament. Eine systematische Überprüfung und Metaanalyse aus dem Jahr 2010 ergab, dass Lamivudin, das früh im dritten Trimester begonnen wurde, auch die Mutter-Kind-Übertragung von HBV ohne bekannte Nebenwirkungen signifikant reduzierte.

Das ACOG stellt fest, dass die verfügbaren Beweise nicht darauf hindeuten, dass ein bestimmter Geburtsmodus (dh vaginal vs. Kaiserschnitt ) die vertikale Übertragung bei Müttern mit HBV besser reduziert.

Die WHO und die CDC empfehlen, dass Neugeborene von Müttern mit HBV innerhalb von 12 Stunden nach der Geburt Hepatitis-B-Immunglobulin ( HBIG ) sowie den HBV-Impfstoff erhalten . Für Säuglinge, die HBIG und den HBV-Impfstoff erhalten haben, ist das Stillen sicher.

Hepatitis C

Schätzungen der vertikalen HCV- Übertragungsrate reichen von 2–8 %; Eine systematische Überprüfung und Metaanalyse aus dem Jahr 2014 ergab, dass das Risiko bei HCV-positiven und HIV-negativen Frauen bei 5,8% liegt. Dieselbe Studie ergab, dass das Risiko einer vertikalen Übertragung bei HCV-positiven, HIV-positiven Frauen 10,8 % beträgt. Andere Studien haben ergeben, dass das Risiko einer vertikalen Übertragung bei HIV-positiven Frauen bis zu 44 % beträgt. Das Risiko einer vertikalen Übertragung ist höher, wenn das Virus im Blut der Mutter nachweisbar ist.

Es gibt keine Hinweise darauf, dass die Art der Entbindung (dh vaginal vs. Kaiserschnitt) einen Einfluss auf die vertikale Übertragung hat.

Für Frauen, die HCV-positiv und HIV-negativ sind, ist das Stillen sicher; Die CDC-Richtlinien empfehlen jedoch, das Stillen zu vermeiden, wenn die Brustwarzen einer Frau „rissig oder blutend“ sind, um das Übertragungsrisiko zu verringern.

Hepatitis E

Schwangere, die sich mit HEV infizieren, haben ein erhebliches Risiko, eine fulminante Hepatitis zu entwickeln, mit einer Müttersterblichkeitsrate von 20–30 %, am häufigsten im dritten Trimester . Eine systematische Überprüfung und Metaanalyse von 47 Studien aus dem Jahr 2016, an denen 3968 Personen teilnahmen, ergab eine mütterliche Fallsterblichkeitsrate (CFR) von 20,8 % und eine fetale CFR von 34,2 %; bei Frauen, die ein fulminantes Leberversagen entwickelten, betrug die CFR 61,2 %.

Siehe auch

Verweise

Externe Links

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