Hyperprolaktinämie - Hyperprolactinaemia

Hyperprolaktinämie
Andere Namen Hyperprolaktinämie
PRL-Struktur.png
Prolaktin
Spezialität Endokrinologie

Hyperprolaktinämie ist das Vorhandensein von ungewöhnlich hohen Prolaktinspiegeln im Blut. Normale Spiegel betragen im Durchschnitt etwa 13 ng/ml bei Frauen und 5 ng/ml bei Männern, wobei eine obere normale Grenze der Serum-Prolaktinspiegel bei 15-25 ng/ml für beide liegt. Wenn der Nüchtern-Prolaktinspiegel im Blut diesen oberen Grenzwert überschreitet, ist eine Hyperprolaktinämie angezeigt.

Prolaktin (PRL) ist ein Peptidhormon, das von laktotropen Zellen im Hypophysenvorderlappen produziert wird . PRL ist an der Stillzeit nach der Schwangerschaft beteiligt und spielt eine wichtige Rolle bei der Brustentwicklung. Hyperprolaktinämie kann bei Frauen Galaktorrhoe (Produktion und spontaner Abfluss von Muttermilch), Unfruchtbarkeit und Störungen der normalen Menstruation verursachen ; sowie Hypogonadismus , Unfruchtbarkeit und erektile Dysfunktion bei Männern.

Obwohl eine Hyperprolaktinämie aus normalen physiologischen Veränderungen während der Schwangerschaft und Stillzeit resultieren kann, kann sie auch durch andere Ursachen verursacht werden. Hohe Prolaktinspiegel können beispielsweise durch Erkrankungen des Hypothalamus und der Hypophyse verursacht werden . Andere Organe wie Leber und Nieren können die Prolaktin-Clearance und folglich den Prolaktin-Spiegel im Serum beeinflussen. Die Störung der Prolaktinregulation könnte auch auf externe Quellen wie Medikamente zurückgeführt werden.

In der Allgemeinbevölkerung beträgt die Prävalenz der Hyperprolaktinämie 0,4 %. Bei Frauen mit Fortpflanzungskrankheiten wie dem polyzystischen Ovarialsyndrom steigt die Prävalenz auf bis zu 17% . Bei tumorbedingter Hyperprolaktinämie ist das Prolaktinom die häufigste Ursache für konstant hohe Prolaktinspiegel sowie die häufigste Art von Hypophysentumor. Bei nicht tumorbedingter Hyperprolaktinämie ist die häufigste Ursache die medikamenteninduzierte Prolaktinsekretion. Insbesondere Antipsychotika wurden aufgrund ihrer prolaktinerhöhenden und prolaktinsparenden Mechanismen mit der Mehrheit der Fälle von nicht tumorbedingter Hyperprolaktinämie in Verbindung gebracht. Es wurde gezeigt, dass typische Antipsychotika einen signifikanten, dosisabhängigen Anstieg des Prolaktinspiegels bis zum 10-fachen des normalen Grenzwerts bewirken. Atypische Antipsychotika unterscheiden sich in ihrer Fähigkeit, den Prolaktinspiegel zu erhöhen, jedoch haben Medikamente dieser Klasse wie Risperidon und Paliperidon das höchste Potenzial, eine dosisabhängige Hyperprolaktinämie zu induzieren, ähnlich wie typische Antipsychotika.

Anzeichen und Symptome

Bei Frauen sind hohe Prolaktinspiegel im Blut typischerweise mit Hypoöstrogenismus , anovulatorischer Unfruchtbarkeit und Veränderungen der Menstruation verbunden . Menstruationsstörungen bei Frauen manifestieren sich häufig als Amenorrhoe oder Oligomenorrhoe . Im letzteren Fall kann ein unregelmäßiger Menstruationsfluss zu ungewöhnlich starken und verlängerten Blutungen ( Menorrhagie ) führen. Frauen, die nicht schwanger sind oder stillen, können auch unerwartet beginnen, Muttermilch ( Galaktorrhoe ) zu produzieren, eine Erkrankung, die nicht immer mit einem hohen Prolaktinspiegel verbunden ist. Zum Beispiel leiden viele prämenopausale Frauen, die an Hyperprolaktinämie leiden, nicht an Galaktorrhoe und nur bei einigen Frauen, die an Galaktorrhoe leiden, wird eine Hyperprolaktinämie diagnostiziert. Daher kann Galaktorrhoe bei Personen mit normalen Prolaktinspiegeln beobachtet werden und weist nicht unbedingt auf eine Hyperprolaktinämie hin. Dieses Phänomen ist wahrscheinlich auf Galaktorrhoe zurückzuführen, die angemessene Mengen an Progesteron oder Östrogen erfordert , um das Brustgewebe vorzubereiten. Darüber hinaus können einige Frauen auch einen Libidoverlust und Brustschmerzen verspüren, insbesondere wenn der Prolaktinspiegel anfänglich ansteigt, da das Hormon Gewebeveränderungen in der Brust fördert.

Bei Männern sind die häufigsten Symptome einer Hyperprolaktinämie verminderte Libido , sexuelle Dysfunktion , erektile Dysfunktion/Impotenz , Unfruchtbarkeit und Gynäkomastie . Im Gegensatz zu Frauen erfahren Männer keine zuverlässigen Indikatoren für einen erhöhten Prolaktinspiegel wie die Menstruation , um eine sofortige ärztliche Konsultation zu veranlassen. Infolgedessen sind die frühen Anzeichen einer Hyperprolaktinämie im Allgemeinen schwieriger zu erkennen und können bis zum Auftreten schwererer Symptome unbemerkt bleiben. Zum Beispiel sind Symptome wie Libidoverlust und sexuelle Dysfunktion subtil, treten allmählich auf und können fälschlicherweise auf eine unterschiedliche Ursache hinweisen. Viele Männer mit Hypophysentumor- assoziierter Hyperprolaktinämie können auf klinische Hilfe verzichten, bis sie ernsthafte endokrine und visuelle Komplikationen wie starke Kopfschmerzen oder Augenprobleme haben.

Eine langfristige Hyperprolaktinämie kann als Folge von Hypoöstrogenismus und Hypoandrogenismus zu schädlichen Veränderungen des Knochenstoffwechsels führen . Studien haben gezeigt, dass chronisch erhöhte Prolaktinspiegel zu einer erhöhten Knochenresorption und Unterdrückung der Knochenbildung führen, was zu einer verringerten Knochendichte , einem erhöhten Risiko für Frakturen und einem erhöhten Risiko für Osteoporose führt . Das chronische Vorliegen einer Hyperprolaktinämie kann bei Männern zu Hypogonadismus und Osteolyse führen .

Ursachen

Die Prolaktinsekretion wird sowohl durch stimulierende als auch durch hemmende Mechanismen reguliert. Dopamin wirkt auf die lactotrophen D2-Rezeptoren der Hypophyse, um die Prolaktin-Sekretion zu hemmen, während andere Peptide und Hormone, wie das Thyrotropin-Releasing-Hormon (TRH), die Prolaktin-Sekretion stimulieren. Infolgedessen kann eine Hyperprolaktinämie durch eine Enthemmung (z. B. Kompression des Hypophysenstiels oder reduzierte Dopaminspiegel) oder eine Überproduktion verursacht werden. Die häufigste Ursache einer Hyperprolaktinämie ist das Prolaktinom (eine Art Hypophysenadenom ). Ein Prolaktinspiegel im Blutserum von 1000–5000 mIU/L (47–235 ng/mL) kann durch beide Mechanismen entstehen, jedoch sind Werte von >5000 mIU/L (>235 ng/mL) wahrscheinlich auf die Aktivität eines Adenoms zurückzuführen . Der Prolaktin-Blutspiegel korreliert typischerweise mit der Größe der Tumore. Hypophysentumore mit einem Durchmesser von weniger als 10 mm oder Mikroadenome haben tendenziell einen Prolaktinspiegel von <200 ng/ml. Makroadenome mit einem Durchmesser von mehr als 10 mm besitzen Prolaktin > 1000 ng/ml.

Hyperprolaktinämie hemmt die Sekretion von Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH) aus dem Hypothalamus , was wiederum die Freisetzung von Follikel-stimulierendem Hormon (FSH) und luteinisierendem Hormon (LH) aus der Hypophyse hemmt und zu einer verminderten Produktion von Sexualhormonen der Gonaden führt (als Hypogonadismus ). Dies ist die Ursache für viele der unten beschriebenen Symptome.

Bei vielen Menschen bleiben erhöhte Prolaktinspiegel ungeklärt und können eine Form einer Dysregulation der Hypothalamus-Hypophyse-Nebennieren-Achse darstellen .

Ursachen der Hyperprolaktinämie
Physiologische Hypersekretion
Hypothalamus-Hypophysen-Stielschädigung
Hypophyse Hypersekretion
Systemische Störungen
Arzneimittelinduzierte Hypersekretion

Physiologische Ursachen

Physiologische (dh nicht- pathologische ) Ursachen umfassen: Eisprung , Schwangerschaft , Stillen , Verletzungen der Brustwand, Stress , stressbedingter REM-Schlaf und Bewegung. Während der Schwangerschaft kann der Prolaktinspiegel je nach Östrogenkonzentration bis zu 600 ng/ml betragen. 6 Wochen nach der Geburt (postpartum) sinken die Östradiolkonzentrationen und die Prolaktinkonzentrationen normalisieren sich sogar während des Stillens. Stressbedingte Faktoren sind körperliche Aktivität, körperliche Aktivität, Hypoglykämie, Myokardinfarkt und Operationen. Auch Koitus und Schlaf können zu einer erhöhten Prolaktinausschüttung beitragen.

Medikamente

Die Prolaktinsekretion in der Hypophyse wird normalerweise durch die Gehirnchemikalie Dopamin unterdrückt , die an Dopaminrezeptoren bindet. Medikamente, die die Wirkung von Dopamin auf die Hypophyse blockieren oder die Dopaminspeicher im Gehirn erschöpfen, können dazu führen, dass die Hypophyse Prolaktin ohne hemmende Wirkung ausschüttet. Diese Medikamente umfassen die typischen Antipsychotika : Phenothiazine wie Chlorpromazin (Thorazin) und Butyrophenone wie Haloperidol (Haldol); atypische Antipsychotika wie Risperidon (Risperdal) und Paliperidon (Invega); gastroprokinetische Arzneimittel zur Behandlung von gastroösophagealem Reflux und medikamenteninduzierter Übelkeit (wie bei einer Chemotherapie ): Metoclopramid (Reglan) und Domperidon ; seltener Alpha-Methyldopa und Reserpin zur Kontrolle von Bluthochdruck ; und TRH . Es ist auch bekannt, dass die Anwendung östrogenhaltiger oraler Kontrazeptiva den Prolaktinspiegel erhöht, wenn sie in hohen Dosen >35 µg eingenommen werden. Auch das Schlafmittel Ramelteon (Rozerem) erhöht das Risiko einer Hyperprolaktinämie. Insbesondere die Dopamin-Antagonisten Metoclopramid und Domperidon sind beide starke Prolaktin-Stimulatoren und werden seit Jahrzehnten zur Stimulation der Muttermilchsekretion eingesetzt. Da Prolaktin jedoch von Dopamin antagonisiert wird und der Körper darauf angewiesen ist, dass beides im Gleichgewicht ist, besteht das Risiko einer Prolaktin-Stimulation im Allgemeinen bei allen Medikamenten, die Dopamin abbauen, entweder direkt oder als Rebound-Effekt.

Spezifische Krankheiten

Prolaktinom oder andere Tumoren, die in oder in der Nähe der Hypophyse entstehen – wie solche, die Akromegalie verursachen, können den Fluss von Dopamin vom Gehirn zu den Prolaktin-sezernierenden Zellen blockieren, ebenso die Teilung des Hypophysenstiels oder eine Hypothalamuserkrankung. Andere Ursachen sind chronisches Nierenversagen , Hypothyreose , bronchogenes Karzinom und Sarkoidose . Einige Frauen mit polyzystischem Ovarialsyndrom können leicht erhöhte Prolaktinspiegel haben.

Nichtpuerperale Mastitis kann eine vorübergehende Hyperprolaktinämie (neurogene Hyperprolaktinämie) von etwa drei Wochen Dauer verursachen; umgekehrt kann eine Hyperprolaktinämie zu einer nicht puerperalen Mastitis beitragen.

Abgesehen von der Diagnose von Hyperprolaktinämie und Hypophysenhypophyse wird der Prolaktinspiegel bei Patienten mit einem Anfall häufig von Ärzten überprüft , wenn zwischen epileptischen Anfällen und nicht-epileptischen Anfällen unterschieden werden muss . Kurz nach epileptischen Anfällen steigen häufig die Prolaktinspiegel an, während sie bei nicht-epileptischen Anfällen normal sind .

Diagnose

Eine angemessene Diagnose einer Hyperprolaktinämie beginnt mit der Durchführung einer vollständigen Anamnese, bevor eine Behandlung durchgeführt wird. Physiologische Ursachen, systemische Störungen und die Einnahme bestimmter Medikamente müssen vor der Diagnose ausgeschlossen werden. Ein Screening ist indiziert für asymptomatische Patienten und solche mit erhöhtem Prolaktinspiegel ohne assoziierte Ursache.

Die häufigsten Ursachen einer Hyperprolaktinämie sind Prolaktinome, arzneimittelinduzierte Hyperprolaktinämie und Makroprolaktinämie. Personen mit Hyperprolaktinämie können sich mit Symptomen wie Galaktorrhoe, Hypogonadismus-Effekten und/oder Unfruchtbarkeit präsentieren. Das Ausmaß, in dem Prolaktin erhöht ist, kann als Indikator für die Ätiologie der Hyperprolaktinämie-Diagnose verwendet werden. Prolaktinspiegel über 250 ng/ml können auf ein Prolaktinom hindeuten. Prolaktinspiegel von weniger als 100 ng/ml können auf eine arzneimittelinduzierte Hyperprolaktinämie, Makroprolaktinämie, nicht funktionierende Hypophysenadenome oder systemische Erkrankungen hinweisen.

Erhöhte Prolaktin-Blutspiegel werden typischerweise bei Frauen mit ungeklärter Muttermilchsekretion ( Galaktorrhoe ) oder unregelmäßiger Menstruation oder Unfruchtbarkeit sowie bei Männern mit eingeschränkter Sexualfunktion und Milchsekretion festgestellt. Wenn hohe Prolaktinspiegel vorliegen, müssen alle bekannten Erkrankungen und Medikamente, die die Prolaktinsekretion erhöhen, untersucht und für die Diagnose ausgeschlossen werden. Nachdem andere Ursachen ausgeschlossen wurden und der Prolaktinspiegel hoch bleibt, wird der TSH-Spiegel bestimmt. Bei erhöhten TSH-Spiegeln ist die Hyperprolaktinämie sekundär zur Hypothyreose und wird entsprechend behandelt. Wenn die TSH-Werte normal sind, wird eine MRT- oder CT-Untersuchung durchgeführt, um auf Hypophysenadenome zu prüfen. Obwohl Hyperprolaktinämie bei postmenopausalen Frauen oft selten ist, handelt es sich bei nach der Menopause entdeckten Prolaktinomen typischerweise um Makroadenome . Während eine einfache Röntgenaufnahme der die Hypophyse umgebenden Knochen das Vorhandensein eines großen Makroadenoms zeigen kann, sind kleine Mikroadenome nicht sichtbar. Die Magnetresonanztomographie ( MRT ) ist der empfindlichste Test zur Erkennung von Hypophysentumoren und zur Bestimmung ihrer Größe. MRT- Scans können in regelmäßigen Abständen wiederholt werden, um die Tumorprogression und die Auswirkungen der Therapie zu beurteilen. Computertomographie (CT-Scan) ist ein weiterer Indikator für Anomalien in der Größe der Hypophyse; es liefert auch ein Bild der Hypophyse, ist aber weniger empfindlich als das MRT. Neben der Beurteilung der Größe des Hypophysentumors suchen Ärzte auch nach Schäden am umgebenden Gewebe und führen Tests durch, um festzustellen, ob die Produktion anderer Hypophysenhormone normal ist. Abhängig von der Größe des Tumors können Ärzte eine Augenuntersuchung verlangen, die die Messung der Gesichtsfelder umfasst.

Ein hoher Prolaktin-Wert kann jedoch auch auf das Vorhandensein von Makroprolaktin , auch bekannt als „Big-Prolaktin“ oder „Big-Big-Prolaktin“, im Serum zurückzuführen sein. Makroprolaktin tritt auf, wenn Prolaktin zusammen polymerisiert und mit IgG zu Komplexen binden kann . Obwohl dies bei einigen Assay-Tests zu hohen Prolaktinspiegeln führen kann, ist Makroprolaktin biologisch inaktiv und verursacht keine typischen Symptome einer Hyperprolaktinämie. Bei Patienten, die asymptomatisch sind oder keine offensichtlichen Ursachen einer Hyperprolaktinämie haben, sollte Makroprolaktin untersucht und ausgeschlossen werden.

Behandlung

Die Behandlung der Hyperprolaktinämie hängt normalerweise von ihrer Ursache ab, die von Hypothyreose, arzneimittelinduzierter Hyperprolaktinämie, Hypothalamuserkrankung, idiopathischer Hyperprolaktinämie, Makroprolaktin oder Prolaktinom reicht. Um eine angemessene Behandlung der Hyperprolaktinämie zu gewährleisten, werden daher die pathologische Form und der physiologische Anstieg der Prolaktinspiegel differenziert, und die richtige Ursache der Hyperprolaktinämie muss vor der Behandlung identifiziert werden. Bei funktioneller asymptomatischer Hyperprolaktinämie ist die Behandlung der Wahl die Beseitigung der assoziierten Ursache, einschließlich einer antipsychotischen Therapie. Die Prolaktinspiegel sollten jedoch sowohl vor einem Absetzen oder einer Änderung der Therapie als auch danach bestimmt und überwacht werden. Bei symptomatischer Hyperprolaktinämie wird das Absetzen von Antipsychotika für eine kurze Versuchszeit aufgrund des Risikos einer Exazerbation oder eines Rückfalls der Symptome nicht empfohlen. Zu den Behandlungsoptionen gehören die Verringerung der Dosis der Antipsychotika, die Zugabe von Aripiprazol als Zusatztherapie und der Wechsel der Antipsychotika als letztes Mittel. Bei pharmakologischer Hyperprolaktinämie kann das betreffende Medikament auf eine andere Behandlung umgestellt oder ganz abgesetzt werden. Vitex agnus-castus- Extrakt kann bei leichter Hyperprolaktinämie versucht werden. Bei asymptomatischem Makroprolaktin ist keine Behandlung erforderlich, stattdessen werden serielle Prolaktinmessungen und Bildgebung der Hypophyse in regelmäßigen Nachsorgeterminen überwacht.

Die medikamentöse Therapie ist die bevorzugte Behandlung bei Prolaktinomen. In den meisten Fällen sind Medikamente, die Dopaminagonisten sind , wie Cabergolin und Bromocriptin (oft bevorzugt, wenn eine Schwangerschaft möglich ist), die Behandlung der Wahl, um den Prolaktinspiegel und die Tumorgröße bei Vorhandensein von Mikro- oder Makroadenomen zu senken. Eine systematische Übersicht und Metaanalysen haben gezeigt, dass Cabergolin bei der Behandlung von Hyperprolaktinämie wirksamer ist als Bromocriptin. Andere Dopaminagonisten, die weniger häufig verwendet wurden, um Prolaktin zu unterdrücken, umfassen Dihydroergocryptin , Ergoloid , Lisurid , Metergolin , Pergolid , Quinagolid und Tergurid . Wenn das Prolaktinom anfänglich nicht auf eine Dopaminagonistentherapie anspricht, so dass die Prolaktinspiegel noch hoch sind oder der Tumor nicht wie erwartet schrumpft, kann die Dosis des Dopaminagonisten schrittweise auf die maximal verträgliche Dosis erhöht werden. Eine andere Möglichkeit besteht darin, einen Wechsel zwischen Dopaminagonisten in Betracht zu ziehen. Es ist möglich, dass das Prolaktinom gegen Bromocriptin resistent ist, aber gut auf Cabergolin anspricht und umgekehrt. Eine operative Therapie kann in Betracht gezogen werden, wenn die pharmakologischen Möglichkeiten ausgeschöpft sind.

Es gibt Evidenz für eine Verbesserung der Ergebnisse von hyperprolaktinämischen Personen, die nachweislich gegen die Behandlung der Wahl, Dopaminagonisten, resistent oder intolerant sind, durch Strahlentherapie und Operation.

Siehe auch

Verweise

Externe Links

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