Tricare - Tricare

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Tricare (kurz TRICARE ), früher bekannt als Civilian Health and Medical Program of the Uniformed Services ( CHAMPUS ), ist ein Gesundheitsprogramm des Militärischen Gesundheitssystems des US-Verteidigungsministeriums . Tricare bietet zivile Gesundheitsleistungen für Militärangehörige der US-Streitkräfte , Militärpensionäre und deren Angehörige , einschließlich einiger Mitglieder der Reservekomponente . Tricare ist die zivile Versorgungskomponente des Militärischen Gesundheitssystems , obwohl es historisch auch die Gesundheitsversorgung in militärischen medizinischen Behandlungseinrichtungen umfasste.

Das Tricare-Programm wird von der Defense Health Agency (DHA) verwaltet. Vor dem 1. Oktober 2013 wurde es von der Tricare Management Activity (TMA) unter der Aufsicht des stellvertretenden Verteidigungsministers (Gesundheitsangelegenheiten) verwaltet . An diesem Tag wurde die TMA aufgelöst und die Verantwortung für Tricare auf die neu gegründete DHA übertragen.

Das Verteidigungsministerium betreibt ein Gesundheitsversorgungssystem, das 2018 etwa 9,4 Millionen Begünstigte versorgte. Das einheitliche medizinische Programm des Verteidigungsministeriums macht 50,6 Milliarden US-Dollar oder 8 % der gesamten US-Militärausgaben im Geschäftsjahr 2019 aus. Mit Ausnahme von Mitgliedern des aktiven Dienstes (die der TRICARE-Prime-Option zugewiesen sind und keine Auslagen für die TRICARE-Abdeckung zahlen), können Begünstigte des Militärischen Gesundheitssystems je nach Status zwischen den Optionen des TRICARE-Plans wählen (z. Familienmitglied im aktiven Dienst, Rentner, Reservist, Kind unter 26 Jahren, das keinen Anspruch auf Familienversicherung hat, Medicare-berechtigt usw.) und geografischer Standort.

Geschichte

In der Vergangenheit wurde die Gesundheitsversorgung von Militärangehörigen und ihren Angehörigen in militärisch versprochenen medizinischen Einrichtungen und durch ein Überweisungssystem durch ziviles medizinisches Personal erbracht, wenn Militärärzte in einem bestimmten Fachgebiet nicht verfügbar waren oder wann und wo Überbelegung eines militärische medizinische Einrichtung stattfand.

Militärangehörige im aktiven Dienst haben immer Vorrang bei der Versorgung in militärmedizinischen Einrichtungen. Nach dem Zweiten Weltkrieg und dem Koreakrieg , insbesondere mit dem Anwachsen der ständigen Streitkräfte des US-Militärs aufgrund des Kalten Krieges , wurde der Zugang zur Pflege in militärischen Einrichtungen für Militärpensionäre und die Angehörigen sowohl des aktiven Dienstes als auch des pensionierten Militärpersonals zunehmend verwehrt aufgrund von Ressourcenbeschränkungen und wachsenden Anforderungen an das System. Zu dieser Zeit wurde erstmals das Konzept der "Platzverfügbaren Basis" für Militärpensionäre und Militärangehörige erwähnt. Um dieses Problem anzugehen, verabschiedete der Kongress den Dependents Medical Care Act von 1956 und die Military Medical Benefits Amendments von 1966. Diese Gesetze ermöglichten es dem Verteidigungsminister , Verträge mit zivilen Gesundheitsdienstleistern abzuschließen . Dieses zivile Gesundheitsprogramm wurde 1966 als Civilian Health and Medical Program of the Uniformed Services (CHAMPUS) bekannt.

In den späten 1980er Jahren initiierte das DoD aufgrund steigender Kosten, Papierkram und allgemeiner Unzufriedenheit der Begünstigten eine Reihe von Demonstrationsprojekten. Im Rahmen eines Programms, das als CHAMPUS Reform Initiative (CRI) bekannt ist, stellte ein Auftragnehmer sowohl Gesundheitsversorgung als auch verwaltungsbezogene Dienstleistungen bereit, einschließlich der Bearbeitung von Anträgen. Das CRI-Projekt war eines der ersten, das Managed-Care-Funktionen in das CHAMPUS-Programm einführte. Begünstigten nach CRI wurden drei Möglichkeiten angeboten – eine organisationsähnliche Option namens Tricare (CHAMPUS) Prime, die eine Registrierung erforderte und erweiterte Vorteile und kostengünstige Anteile bot, eine organisationsähnliche Option eines bevorzugten Anbieters namens Tricare (CHAMPUS) Extra, die eine Nutzung erforderte von Netzanbietern im Austausch für niedrigere Kostenanteile und die Standard-CHAMPUS-Option, die die Wahlfreiheit bei der Anbieterauswahl fortsetzte, jedoch höhere Kostenanteile und Selbstbehalte erforderte, bekannt als Tricare Standard.

Obwohl die ursprüngliche Absicht von DOD im Rahmen von CRI darin bestand, drei konkurrierende Ausschreibungsverträge für sechs Bundesstaaten zu vergeben, ging nur ein Angebot der Foundation Health Corporation (jetzt Health Net ) für Kalifornien und Hawaii ein. Foundation erbrachte Dienstleistungen im Rahmen dieses Vertrags zwischen August 1988 und Januar 1994.

Ende 1993 kündigte das DoD als Reaktion auf die Anforderungen des DOD Appropriation Act für das Geschäftsjahr 1994 Pläne zur Umsetzung eines landesweiten Managed-Care-Programms für das MHS an, das bis Mai 1997 vollständig umgesetzt sein würde. Im Rahmen dieses Programms, bekannt als Tricare, Die Vereinigten Staaten wurden in 12 Gesundheitsregionen unterteilt. Für jede Region wurde eine Verwaltungsorganisation, der Lead Agent, benannt, der die Gesundheitsversorgung aller militärischen Behandlungseinrichtungen in der Region koordinierte. Im Rahmen von Tricare wurden sieben Managed-Care-Supportverträge für die 12 Gesundheitsregionen von DOD vergeben.

Seitdem hat Tricare mehrere Restrukturierungsinitiativen durchlaufen, darunter die Neuausrichtung der Vertragsregionen, die Neuausrichtung der Basis und die Schließung sowie die Hinzufügung der Leistungen "Tricare for Life" im Jahr 2001 für Medicare- berechtigte und "Tricare Reserve Select" in 2005.

Die Optionen von Tricare

Tricare-Auswahl

Tricare Select bietet ähnliche Vorteile wie das ursprüngliche CHAMPUS-Programm und steht Rentnern der Active Component, Rentnern der Reserve Component ab 60 Jahren und ihren berechtigten Familienmitgliedern zur Verfügung. Tricare Select ist auch für Reservisten und ihre Familie im Rahmen der Tricare Reserve Select-Komponente verfügbar. Im Rahmen von Tricare Select können Leistungsempfänger jeden zivilen Gesundheitsdienstleister in Anspruch nehmen , der gemäß den Tricare-Vorschriften zahlbar ist. Der Begünstigte ist für die Zahlung eines jährlichen Selbstbehalts und einer Mitversicherung verantwortlich und kann für bestimmte andere Auslagen aufkommen . Vor 2021 gab es keine Einschreibegebühren für Tricare Select.

Ab 1. Januar 2021 Die Gebühren betragen:

  • für Einzelpersonen: 12,50 USD pro Monat oder 150 USD pro Jahr
  • für Familien: 25 USD pro Monat oder 300 USD pro Jahr

Tricare Extra

Begünstigte von Tricare Standard können die Option Tricare Extra nutzen, indem sie einen zivilen Gesundheitsdienstleister aus dem Anbieternetzwerk des regionalen Auftragnehmers in Anspruch nehmen. Damit repräsentiert Tricare Extra eine Preferred Provider Organisation (PPO). Bei der Nutzung von Tricare Extra reduziert sich der Mitversicherungsbetrag des Begünstigten um mindestens fünf Prozentpunkte. Für die Nutzung der Tricare Extra-Leistung wird außer der Mitversicherung keine Gebühr erhoben.

Dieser Plan wurde am 01.01.2018 eingestellt

Tricare Prime

Tricare Prime ist ein Plan im Stil einer Gesundheitsorganisation ( Health Maintenance Organization, HMO), der aktivem Personal, Rentnern der Active Component, Rentnern der Reserve Component ab 60 Jahren und ihren berechtigten Familienmitgliedern zur Verfügung steht. Im Rahmen von Tricare Prime müssen Leistungsberechtigte einen Hausarzt wählen und Überweisungen und Genehmigungen für die Spezialversorgung einholen . Als Gegenleistung für diese Einschränkungen sind die Begünstigten nur für geringe Zuzahlungen für jeden Besuch verantwortlich (nur Rentner und ihre Familien). Es gibt eine jährliche Aufnahmegebühr für Tricare Prime für Militärpensionäre und ihre Familienmitglieder. Für aktive Militärangehörige und ihre Familienangehörigen wird keine Einschreibegebühr erhoben. Die Mehrheit der Tricare PRIME-Angehörigen muss ausschließlich die MTF (Military Treatment Facility) nutzen, um ihre Pflege zu erhalten, solange die MTF Kapazität hat. Wenn das MTF keine Kapazität hat, benachrichtigt der Kommandant des MTF den Auftragnehmer der Region und das Anbieternetz des Auftragnehmers wird verwendet, um die Kapazität des MTF zu ergänzen. Wenn die MTF ihre Kapazität wiedererlangt, behält sich die MTF das Recht vor, die Leistungsberechtigten in einem als "Wiederaufnahme" bezeichneten Verfahren wieder in die MTF zu versetzen.

US-Familien-Gesundheitsplan

US Family Health Plan , eine von Tricare Prime gesponserte Gesundheitsplanoption, wird von gemeinnützigen Gesundheitsdienstleistern im Nordosten der USA, im Südosten von Texas/Südwesten von Louisiana und in der Region Puget Sound im Bundesstaat Washington angeboten.

Tricare Reserve Select (TRS)

Tricare Reserve Select ist ein prämienbasierter Gesundheitsplan, den Mitglieder der Nationalgarde und der Reserve mit aktivem Status erwerben können. Die Klassifikation wird manchmal als Tricare Reserve Component (RC) bezeichnet. Es erfordert eine monatliche Prämie und bietet eine ähnliche Abdeckung wie Tricare Standard und Extra für das Militärmitglied und berechtigte Familienmitglieder. Es hat eine Teilprämien-Kostenteilungsvereinbarung mit dem DoD, ähnlich wie bei zivilen Arbeitgeberplänen des privaten oder öffentlichen Sektors, wenn auch in der Regel zu geringeren Kosten als bei zivilen Plänen. Die Programmabdeckung ist weltweit für Selected Reserve (SELRES)-Mitglieder sowohl der Titel 10 USC Federal Reserve Components ( Army Reserve , Navy Reserve , Air Force Reserve , Marine Corps Reserve ), Titel 14 USC Federal Reserve Component ( Coast Guard Reserve ) als auch . verfügbar die Titel 32 Nationalgarde ( Armee Nationalgarde und Air National Guard ) in einem Drill-Pay-Status (auch bekannt als "bezahlt"). Ab Februar 2008 sind pensionierte Mitarbeiter der Reservekomponente unter 60 Jahren, die in einem unbezahlten Status aktiv Personal der Individual Ready Reserve (IRR) bohren, oder in einem unbezahlten Status aktiv bohrendes Personal der Volunteer Training Unit (VTU) qualifizieren für TRS. IRR- und VTU-Mitglieder haben Anspruch auf Wiedereinstellung nach TRS, wenn sie in den SELRES-Status zurückkehren. Mitarbeiter der Reservekomponente, die auch Bundesbeamte sind (einschließlich Army Reserve Technicians und Air Reserve Technicians (ART) in der Army Reserve, Army National Guard, Air Force Reserve und Air National Guard) und Anspruch auf das Federal Employee Health Benefit Program (FEHBP .) haben ) sind ebenfalls von TRS ausgenommen. Pensionierte Mitarbeiter der Reserve Component und berechtigte unterhaltsberechtigte Familienmitglieder werden mit dem 60. Qualifikationsfragen sollten an Tricare verwiesen werden.

Tricare-Reserve im Ruhestand (TRR)

Tricare Reserve Retired ist ein prämienbasierter Krankenversicherungsplan, den qualifizierte pensionierte Mitglieder der Nationalgarde und der Reserve unter 60 Jahren für sich selbst und berechtigte Familienmitglieder erwerben können. Es wurde 2008 gegründet und 2010 zur Registrierung geöffnet. Es ähnelt Tricare Reserve Select (TRS), unterscheidet sich jedoch darin, dass es keine Prämienkostenbeteiligung beim DoD wie bei TRS gibt. Daher müssen pensionierte Reserve Component-Mitglieder, die sich für den Kauf von TRR entscheiden, die vollen Kosten (100 %) der berechneten Prämie plus einer zusätzlichen Verwaltungsgebühr bezahlen. Die Zahlungen können bis zu 900,00 USD pro Monat betragen. Obwohl es allen anspruchsberechtigten Mitarbeitern der Reservekomponente unter 60 Jahren offensteht, wird der Hauptfokus des Programms oft so wahrgenommen, dass sie sich auf junge Rentner der Reservekomponente konzentrieren, die selbstständig tätig sind oder anderweitig keinen Anspruch auf eine zivile arbeitgeberbezogene/subventionierte Krankenversicherung haben, insbesondere diejenigen, die wurden nach dem 11. September 2001 zur Unterstützung der Operationen Enduring Freedom , Iraqi Freedom , New Dawn und/oder Noble Eagle zum aktiven Vollzeitdienst mobilisiert . Pensionierte Mitarbeiter der Reserve Component, die sich für die Teilnahme an TRR entscheiden, werden TRR verlassen, wenn das Servicemitglied das 60. im Fall von Tricare Prime zu den gleichen Kosten wie Aktive-Rentner. Qualifikationsfragen sollten an Tricare verwiesen werden.

Tricare für das Leben (TFL)

Tricare for Life wurde erstmals im Mai 2001 als Teil der damals sieben regionalen Managed-Care-Supportverträge von Tricare aufgenommen. Die Leistung wurde vom Kongress als Reaktion auf die zunehmenden Beschwerden von Leistungsempfängern beschlossen, dass aufgrund der steigenden Eigenkosten von Medicare eine Leistung erforderlich war, um diese Kosten zu tragen, anstatt dass Tricare-Rentner eine Medicare-Zusatzversicherung abschließen müssen, um Rezepte, von Ärzten und Krankenhäusern abgegebene Medikamente, Kostenbeteiligungen und Selbstbehalte zu bezahlen. Vor Tricare for Life verloren Tricare-Begünstigte sofort die Tricare-Versicherung, nachdem sie im Alter von 65 Jahren die Medicare-Berechtigung erlangt hatten. Dazu gehörte, aufgrund einer Behinderung Medicare-berechtigt zu werden. Tricare for Life soll die Patientenhaftung nach Medicare-Zahlungen bezahlen. Für Tricare for Life ist keine Registrierung erforderlich. Um berechtigt zu sein, müssen Mitglieder Tricare- und Medicare-berechtigt sein und eine Medicare Teil B- Versicherung erworben haben . Eine Ausnahme von der Anforderung für Teil-B-Versicherung besteht, wenn der Anspruchsberechtigte, der Medicare-berechtigt ist, der Ehepartner eines Active Duty Service-Mitglieds ist. In einigen Fällen ist Tricare for Life der Hauptzahler, wenn es sich bei den Dienstleistungen normalerweise um eine Tricare-Leistung handelt, die jedoch nicht von Medicare abgedeckt wird. Dies schließt Arzneimittelgebühren ein, wenn die Leistungsgrenzen von Medicare erreicht werden und Dienstleistungen außerhalb der Vereinigten Staaten oder in einer Veterans Affairs- Einrichtung erbracht werden , in der Medicare nicht zahlt. TFL übernimmt keine Patientenhaftung für Leistungen, die keine Tricare-Leistungen sind, auch wenn sie von Medicare bezahlt werden, wie z. B. chiropraktische Leistungen. Die für Tricare geltenden Versicherungsbeschränkungen gelten auch für TFL und müssen daher als medizinisch notwendige und qualifizierte Pflege angesehen werden. Die Pflegebedürftigkeit ist daher nicht abgedeckt. Im Jahr 2004 wurde die Leistung von Tricare for Life von den einzelnen regionalen Tricare-Vertragspartnern übertragen. Medizinische Ansprüche werden vom nationalen Tricare Dual Eligible Fiscal Intermediary Contractor (TDEFIC-Wisconsin Physicians Service Insurance Corporation) bearbeitet. Apothekenanträge werden vom Tricare Pharmacy Contractor (Express Scripts) bearbeitet und Overseas TFL Claims werden vom Tricare Overseas Program Contractor bearbeitet (ab September 2010 ist dies International SOS mit Wisconsin Physicians Service als Fiskalvermittler).

Tricare junger Erwachsener (TYA)

Tricare Young Adult (TYA) ist ein prämienbasierter Krankenversicherungsplan, der von qualifizierten Angehörigen erworben werden kann, die im Alter von 21 Jahren aus Tricare oder im Alter von 23 Jahren für Vollzeit-Collegestudenten ausgetreten sind. Angehörige sind anspruchsberechtigt, wenn sie unverheiratet sind, weder Anspruch auf Tricare-Versicherung noch auf ihre eigene arbeitgeberfinanzierte Krankenversicherung haben und ihr Sponsor Tricare-berechtigt ist.

Anspruchsberechtigte Angehörige haben die Möglichkeit, monatlich eine Tricare Standard/Extra-Krankenversicherung abzuschließen. Die erworbene Deckung umfasst medizinische und pharmazeutische Leistungen, jedoch keine zahnärztlichen Leistungen. Eine prämienbasierte Leistung von Tricare Prime sollte im Laufe des Jahres 2011 verfügbar sein.

Die Unterzeichnung des National Defense Authorization Act im Januar 2011 hat Tricare an die Bestimmungen des Gesetzes über Patientenschutz und erschwingliche Pflege von 2010 angeglichen und zur Gründung von TYA geführt. Die Immatrikulation begann am 01.05.2011.

Tricare-Ergänzung

Zusätzlich zu den oben aufgeführten Tricare-Optionen können sich Militärrentner für einen Tricare-Zusatzplan entscheiden. Die Tricare-Ergänzung wurde entwickelt, um Militärpensionierten und ihren Familien zu helfen, Geld für unerwartete Auslagen zu sparen, die nicht von Tricare abgedeckt werden. Zu den Eigenkosten, die durch die Tricare-Ergänzung gelindert werden können, können Spezialisten, Operationen und Krankenhausaufenthalte gehören. Der Tricare-Zusatzplan kann für Tricare-Standardbegünstigte von Vorteil sein, die im Rahmen eines 75/25-Plans versichert sind, der nicht alle Ausgaben im Falle einer unerwarteten Krankheit oder eines unerwarteten Unfalls abdeckt.

Programmverwaltung

Die letztendlich verantwortliche Organisation für die Verwaltung von Tricare ist das Militärische Gesundheitssystem des US-Verteidigungsministeriums , das die Tricare Management Activity (TMA) organisiert hat. Die Tricare-Management-Aktivität schließt mit mehreren großen Krankenversicherungsgesellschaften Verträge ab, um die Schadenbearbeitung, den Kundenservice und andere Verwaltungsfunktionen für das Tricare-Programm bereitzustellen.

Grundstruktur

Derzeit gibt es drei regionale Managed Care Support Contractors (MCSCs), einen Medicare/Tricare Dual Eligible Fiscal Intermediary Contractor (TDEFIC) und einen Tricare Pharmacy Contractor, der sowohl Mail Order Pharmacy (TMOP) als auch Retail Pharmacy (TRRx) Programme verwaltet. Darüber hinaus bieten mehrere administrative Auftragnehmer Qualitätsmanagement-, Audit- und statistische Dienstleistungen an.

Zahnversicherung

TMA vergibt Verträge und verwaltet zahnärztliche Programme.

Krankenversicherung

Im Jahr 2004 ordnete Tricare Management Activity die bisherigen zwölf Regionen in drei große Regionen, bekannt als Tricare North , Tricare South und Tricare West, um . Dienstleistungen in diesen Regionen werden bereitgestellt von:

  • North – Health Net Federal Services, LLC Die Region North umfasst Connecticut, Delaware, den District of Columbia, Illinois, Indiana, Kentucky, Maine, Maryland, Massachusetts, Michigan, New Hampshire, New Jersey, New York, North Carolina, Ohio, Pennsylvania , Rhode Island, Vermont, Virginia, West Virginia, Wisconsin und Teile von Iowa (Bereich Rock Island Arsenal), Missouri (Bereich St. Louis) und Tennessee (Bereich Fort Campbell).
  • Süd – Humana Military Healthcare Services, Inc. Die Region Süd umfasst Alabama, Arkansas, Florida, Georgia, Louisiana, Mississippi, Oklahoma, South Carolina, Tennessee (ohne die Region Fort Campbell) und Texas (ohne die Region El Paso).
  • West – United Healthcare Die Region West umfasst Alaska, Arizona, Kalifornien, Colorado, Hawaii, Idaho, Iowa (ohne Rock Island Arsenal-Gebiet), Kansas, Minnesota, Missouri (außer St. Louis-Gebiet), Montana, Nebraska, Nevada, New Mexiko, North Dakota, Oregon, South Dakota, Texas (die südwestliche Ecke, einschließlich El Paso), Utah, Washington und Wyoming. Wenn Sie eine TRICARE-Versicherung haben und Sie oder Ihr Angehöriger wegen Alkohol- oder Drogenmissbrauchs behandelt werden müssen, haben Sie Anspruch auf eine breite Palette von Behandlungsprogrammen.

Alle medizinischen Ansprüche werden von den folgenden Subunternehmern für die Schadenbearbeitung bearbeitet ("beurteilt"):

Im Jahr 2009 konsolidierte der Vertrag über das Tricare Overseas-Programm Folgendes:

  • Einschreibung in Übersee
  • Tricare Overseas Schadenbearbeitung
  • Drei Area Tricare Service Center-Verträge
  • Tricare Global Remote Overseas (TGRO)
  • Tricare Puerto Rico Prime

Im Oktober 2009 erhielt International SOS Assistance, Inc. den Auftrag, dem Tricare Overseas Program des US-Verteidigungsministeriums umfassende Dienstleistungen zur Gesundheitsversorgung zu erbringen.

Per 1. Januar 2018 wurden die Tricare-Regionen in zwei große Regionen, Tricare East und Tricare West, konsolidiert. Dienstleistungen in diesen Regionen werden bereitgestellt von:

  • Osten – Humana Military Healthcare Services, Inc. Die Region Osten umfasst Alabama, Arkansas, Connecticut, Delaware, den District of Columbia, Florida, Georgia, Illinois, Indiana, Kentucky, Louisiana, Maine, Maryland, Massachusetts, Michigan, Mississippi New Hampshire, New Jersey, New York, North Carolina, Ohio, Oklahoma, Pennsylvania, Rhode Island, South Carolina, Tennessee, Vermont, Virginia, West Virginia, Wisconsin und Teile von Iowa (Gebiet Rock Island Arsenal), Missouri (Gebiet St. Louis) und Texas (außer El Paso-Gebiet)..
  • West – Health Net Federal Services, LLC Die Region West umfasst Alaska, Arizona, Kalifornien, Colorado, Hawaii, Idaho, Iowa (ohne Rock Island Arsenal-Gebiet), Kansas, Minnesota, Missouri (außer St. Louis-Gebiet), Montana, Nebraska , Nevada, New Mexico, North Dakota, Oregon, South Dakota, Texas (die südwestliche Ecke, einschließlich El Paso), Utah, Washington und Wyoming.

Siehe auch

Verweise

Externe Links