Heyde-Syndrom - Heyde's syndrome

Heyde-Syndrom
Eine stenotische Aortenklappe
Spezialität	Kardiologie , Allgemeinchirurgie

Das Heyde-Syndrom ist ein Syndrom der gastrointestinalen Blutung aufgrund von Angiodysplasie bei Vorliegen einer Aortenstenose .

Sie ist nach Edward C. Heyde, MD, benannt, der die Assoziation erstmals 1958 bemerkte. Sie wird durch die Induktion der Von-Willebrand-Krankheit Typ IIA (vWD-2A) durch eine Verarmung des Von-Willebrand-Faktors (vWF) im durchfließenden Blut verursacht der verengte valvular Stenose .

Pathophysiologie

Pathophysiologie des Heyde-Syndroms
a. von Willebrand-Faktor (vWF) passiert eine normale Aortenklappe und bleibt in seiner gewundenen Form.
B. vWF passiert eine stenotische Aortenklappe und entrollt sich.
C. Coiled vWF wird durch das katabole Enzym ADAMTS13 nicht beeinflusst.
D. Uncoiled vWF wird von ADAMTS13 in zwei Teile gespalten.
e. Bei beschädigten Arteriolen entrollt sich der vWF und wird aktiv. Es bindet Kollagen, Blutplättchen binden an vWF und es bildet sich ein Gerinnsel.
F. Inaktiver vWF kann nicht an das Kollagen binden, es bilden sich keine Gerinnsel.

Der Von-Willebrand-Faktor wird in den Wänden der Blutgefäße synthetisiert und zirkuliert in gefalteter Form frei im Blut. Wenn es eine Beschädigung der Wand eines Blutgefäßes erfährt, insbesondere in Situationen mit hohem Blutfluss, bindet es an das Kollagen unter dem beschädigten Endothel und entrollt sich in seine aktive Form. Thrombozyten werden von dieser aktivierten Form des von Willebrand-Faktors angezogen, sammeln sich an und blockieren den beschädigten Bereich, wodurch Blutungen verhindert werden.

Bei Menschen mit Aortenklappenstenose wird die stenotische Aortenklappe zunehmend verengt, was zu einer Erhöhung der Geschwindigkeit des Blutes durch die Klappe führt, um das Herzzeitvolumen aufrechtzuerhalten . Diese Kombination aus einer engen Öffnung und einer höheren Flussrate führt zu einer erhöhten Scherbelastung des Blutes. Diese höhere Belastung führt dazu, dass sich der von-Willebrand-Faktor auf die gleiche Weise entwirrt, wie er es beim Auftreffen auf eine Verletzungsstelle tun würde. Als Teil der normalen Hämostase des Blutes, wenn von - Willebrand - Faktor - Konformation in seinen aktiven Zustand ändert, wird er durch seine natürliche abgebaute katabolischen Enzyms ADAMTS13 , wodurch es unfähig , die Kollagen in einer Verletzungsstelle zu binden. Wenn die Menge des von Willebrand-Faktors im Blut abnimmt, steigt die Blutungsrate dramatisch an.

Die Entwirrung des hochmolekularen von Willebrand-Faktors unter Bedingungen hoher Scherbelastung ist für die Verhinderung von Blutungen im Gefäßsystem des Magen-Darm-Systems, wo kleine Arteriolen häufig vorkommen, wesentlich , da Blutplättchen unter solchen Bedingungen nicht gut an beschädigte Blutgefäßwände binden können. Dies gilt insbesondere bei Vorliegen einer intestinalen Angiodysplasie , bei der arteriovenöse Fehlbildungen zu einem sehr hohen Blutfluss führen und so der Verlust des von Willebrand-Faktors zu viel stärkeren Blutungen aus diesen Läsionen führen kann. Wenn Menschen mit Aortenklappenstenose auch gastrointestinale Blutungen haben, handelt es sich ausnahmslos um eine Angiodysplasie.

Es wurde die Hypothese aufgestellt, dass Defekte des hochmolekularen von-Willebrand-Faktors tatsächlich die Ursache für die arteriovenischen Fehlbildungen bei intestinaler Angiodysplasie sein könnten, anstatt nur bestehende angiodysplasische Läsionen zum Bluten zu bringen. Diese Hypothese wird durch die extrem hohe Rate an intestinaler Angiodysplasie bei älteren Menschen (die auch die höchste Rate an Aortenstenose haben) erschwert und erfordert daher weitere Untersuchungen zur Bestätigung.

Diagnose

Heyde-Syndrom ist heute bekannt als gastrointestinale Blutung aus angiodysplasischen Läsionen aufgrund eines erworbenen vWD-2A-Mangels infolge einer Aortenstenose, und die Diagnose wird durch Bestätigung des Vorliegens dieser drei Dinge gestellt. Magen-Darm-Blutungen können sich als blutiges Erbrochenes , dunkler, teeriger Stuhl aus metabolisiertem Blut oder frisches Blut im Stuhl äußern . Bei einer Person mit diesen Symptomen sollte eine Endoskopie , Gastroskopie und/oder Koloskopie durchgeführt werden, um das Vorliegen einer Angiodysplasie zu bestätigen . Aortenstenose kann diagnostiziert werden durch Auskultation nach charakteristischen Herztöne , insbesondere ein Crescendo-decrescendo (dh ‚Auswerfen‘) Murmeln , gefolgt von der Echokardiographie Aortenklappe Bereich zu messen (siehe Diagnose einer Aortenstenose ). Während das Heyde-Syndrom allein ohne andere Symptome einer Aortenstenose bestehen kann, kann die Person auch Anzeichen von Herzinsuffizienz , Ohnmacht oder Brustschmerzen aufweisen . Schließlich kann das Heyde-Syndrom durch Bluttests für vWD-2A bestätigt werden, obwohl herkömmliche Bluttests für den von Willebrand-Faktor aufgrund der Feinheit der Anomalie zu falsch negativen Ergebnissen führen können. Der Goldstandard für die Diagnose ist die Gelelektrophorese; bei Menschen mit vWD-2A fehlen die von Willebrand-Faktoren mit hohem Molekulargewicht auf der SDS-Agarose-Elektrophoreseplatte.

Verwaltung

Die definitive Behandlung des Heyde-Syndroms ist der chirurgische Ersatz der Aortenklappe. Kürzlich wurde vorgeschlagen, dass auch die Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) zur definitiven Behandlung verwendet werden kann. Eine direkte operative Behandlung der Blutung (zB chirurgische Resektion des blutenden Darmanteils) ist nur selten wirksam.

Eine medizinische Behandlung der Symptome ist ebenfalls möglich, wenn auch notwendigerweise vorübergehend, da eine endgültige chirurgische Behandlung erforderlich ist, um die Werte des von-Willebrand-Faktors wieder auf den Normalwert zu bringen. Bei schweren Blutungen können Bluttransfusionen und intravenöse Flüssigkeitsinfusionen verwendet werden, um den Blutdruck aufrechtzuerhalten. Darüber hinaus ist bekannt, dass Desmopressin (DDAVP) bei Menschen mit von Willebrand-Krankheit, einschließlich Menschen mit Herzklappenerkrankungen, wirksam ist. Desmopressin stimuliert die Freisetzung des von Willebrand-Faktors aus Blutgefäß-Endothelzellen, indem es auf den V2-Rezeptor einwirkt, was zu einem verminderten Abbau von Faktor VIII führt . Desmopressin wird daher manchmal direkt zur Behandlung der leichten bis mittelschweren erworbenen von Willebrand-Krankheit verwendet und ist ein wirksames prophylaktisches Mittel zur Verringerung von Blutungen während einer Herzklappenersatzoperation.

Epidemiologie

Die genaue Prävalenz des Syndroms ist unbekannt, da sowohl Aortenstenose als auch Angiodysplasie häufige Erkrankungen bei älteren Menschen sind. Eine retrospektive Überprüfung der Diagramme von 3,8 Millionen Menschen in Nordirland ergab, dass die Inzidenz von Magen-Darm-Blutungen bei Menschen mit jeder Diagnose einer Aortenstenose (sie haben die Menschen nicht nach Schweregrad unterteilt) nur 0,9% betrug. Sie fanden auch heraus, dass die umgekehrte Korrelation – die Inzidenz von Aortenstenose bei Menschen mit Magen-Darm-Blutungen – bei 1,5 % lag. Im Jahr 2003 wurde jedoch in einer Studie mit 50 Patienten mit einer Aortenstenose, die schwer genug war, um einen sofortigen Klappenersatz zu rechtfertigen, eine gastrointestinale Blutung bei 21% der Patienten festgestellt, und eine andere in den USA durchgeführte Studie, die sich mit Angiodysplasie und nicht mit gastrointestinalen Blutungen befasste, ergab, dass die Prävalenz der Aortenklappenstenose 31 % im Vergleich zu 14 % in der Kontrollgruppe. Es ist eine Krankheit, die hauptsächlich bei älteren Erwachsenen auftritt, aber ein seltener Fall von Heyde-Syndrom wurde bei Kindern berichtet.

Geschichte

Der amerikanische Internist Edward C. Heyde beschrieb das Syndrom ursprünglich 1958 in einem Brief an das New England Journal of Medicine , in dem er über zehn Patienten mit der Vereinigung berichtete. Heyde machte 1938 seinen Abschluss an der Johns Hopkins School of Medicine, diente im Zweiten Weltkrieg drei Jahre im Army Medical Corps und trat 1948 in die Vancouver Clinic in Vancouver, Washington, ein, wo er 31 Jahre lang Medizin praktizierte. Er starb am 13. Oktober 2004.

In den 45 Jahren nach der Erstbeschreibung konnten keine plausiblen Erklärungen für den Zusammenhang zwischen Aortenklappenstenose und gastrointestinalen Blutungen gefunden werden. Tatsächlich wurde der Verband selbst von einer Reihe von Forschern in Frage gestellt. Mehrere Studien zeigten einen statistisch signifikanten Zusammenhang zwischen Aortenstenose und gastrointestinalen Blutungen und 1987 King et al. stellten sogar fest, dass bei 93 % der Patienten die Blutungssymptome durch einen Aortenklappenersatz erfolgreich zurückgegangen waren, verglichen mit nur 5 % bei den Patienten, bei denen die Blutung chirurgisch behandelt wurde. Der potenzielle kausale Zusammenhang zwischen den beiden Bedingungen blieb jedoch schwer fassbar und umstritten.

Mehrere Hypothesen für die Assoziation wurden vorgeschlagen, wobei die prominenteste die Idee ist, dass es keinen kausalen Zusammenhang zwischen Aortenstenose und Magen-Darm-Blutungen gibt, beides nur häufige Erkrankungen bei älteren Menschen sind und sich manchmal überschneiden. Andere Hypothesen schlossen Hypoxie der Dickdarmschleimhaut und Darmischämie aufgrund eines niedrigen Blutflusses ein, die beide durch spätere Forschungen verworfen wurden. Eine weitere bemerkenswerte frühe Hypothese wurde von Greenstein et al. im Jahr 1986. Sie schlugen vor, dass GI-Blutungen durch eine Verdünnung der Wand des Blinddarms aufgrund abnormaler Pulswellen in der Ileokolikarterie (einer Arterie , die den Blinddarm mit Blut versorgt) verursacht werden könnten, was zu einer Erweiterung dieser Arterie führt. Insbesondere stellen sie fest, dass die üblichen anakrotischen und dikrotischen Kerben in den Pulswellen ihrer Patienten mit Aortenstenose fehlten. Diese Hypothese wurde jedoch nicht weiter untersucht, da sie durch neuere Forschungen zur erworbenen von Willebrand-Krankheit in den Schatten gestellt wurde.

Die wichtige Rolle der Depletion des von-Willebrand-Faktors bei der Aortenstenose wurde erstmals 1992 von Warkentin et al. Sie stellten einen bekannten Zusammenhang zwischen Aortenstenose (neben anderen Herzerkrankungen) und erworbenem Morbus von Willebrand Typ IIA fest, der durch chirurgischen Ersatz der Aortenklappe korrigiert wird. Sie stellten auch fest, dass bekannt ist, dass die von Willebrand-Krankheit Blutungen aus Angiodysplasie verursacht. Basierend auf diesen Tatsachen stellten sie die Hypothese auf, dass die erworbene von Willebrand-Krankheit der wahre Schuldige hinter gastrointestinalen Blutungen bei Aortenstenose ist. Sie schlugen auch einen möglichen Mechanismus für die erworbene von-Willebrand-Krankheit vor und stellten fest, dass der von-Willebrand-Faktor in Gefäßen mit hoher Scherung (d. h. kleinen Gefäßen, in denen das Blut schnell fließt) am aktivsten ist. Diese Tatsache nutzten sie, um zu vermuten, dass dies bedeuten könnte, dass der von-Willebrand-Faktor in der verengten stenotischen Aortenklappe aktiviert und damit viel schneller aus dem Kreislauf ausgeschieden wird als bei gesunden Personen.

Diese Hypothese wurde 2003 durch die Veröffentlichung eines Berichts von Vincentelli et al. die einen starken Zusammenhang zwischen von-Willebrand-Faktor-Defekten und dem Schweregrad der Aortenklappenstenose zeigten. Sie zeigten auch, dass diese Defekte innerhalb von Stunden nach einer Aortenklappenersatzoperation behoben waren und bei den meisten Menschen behoben blieben, obwohl bei einigen Menschen die Defekte des von Willebrand-Faktors nach sechs Monaten wieder aufgetreten waren. Nach dieser Beobachtung wurde die schubspannungsabhängige Depletion des von Willebrand-Faktors bestätigt und die verantwortliche Protease, ADAMTS13, identifiziert.

Verweise

Scholia hat ein Themenprofil zum Heyde-Syndrom .