Umsetzungsgeschichte des Pflegebedürftigkeitsgesetzes - Implementation history of the Affordable Care Act

Der Patient Protection and Affordable Care Act , oft abgekürzt als Affordable Care Act (ACA) oder mit dem Spitznamen Obamacare, ist ein Bundesgesetz der Vereinigten Staaten , das vom 111. Kongress der Vereinigten Staaten erlassen und am 23. März 2010 von Präsident Barack Obama unterzeichnet wurde Mit der Änderung des Health Care and Education Reconciliation Act von 2010 stellt es die bedeutendste regulatorische Überarbeitung und Ausweitung der Abdeckung durch das US-Gesundheitssystem seit der Verabschiedung von Medicare und Medicaid im Jahr 1965 dar. Nach der Unterzeichnung des Gesetzes traten die Bestimmungen in Kraft ein Prozess, der über Jahre andauerte. Einige Bestimmungen traten nie in Kraft, andere wurden für verschiedene Zeiträume aufgeschoben.

Bestehende individuelle Gesundheitspläne

Pläne, die nach dem Datum des Inkrafttretens, dem 23. März 2010, gekauft wurden, oder alte Pläne, die sich in bestimmter Weise geändert haben, müssten schließlich durch ACA-konforme Pläne ersetzt werden.

Zu verschiedenen Zeiten während und nach der ACA-Debatte erklärte Obama, dass "wenn Sie Ihren Gesundheitsplan mögen, Sie Ihren Gesundheitsplan behalten können". Im Herbst 2013 erhielten jedoch Millionen von Amerikanern mit Einzelpolicen Mitteilungen über die Kündigung ihrer Versicherungspläne, und mehrere Millionen weitere riskierten, dass ihre aktuellen Pläne gekündigt wurden.

Obamas frühere eindeutige Zusicherung, dass die Verbraucher ihre eigenen Pläne behalten könnten, wurde zu einem Brennpunkt für Kritiker, die seine Wahrhaftigkeit in Frage stellten. Am 7. November 2013 erklärte Präsident Obama: "Es tut mir leid, dass [die Leute ihre Pläne verlieren] sich in dieser Situation befinden, basierend auf den Zusicherungen, die sie von mir bekommen haben." Im Kongress wurden verschiedene Gesetzentwürfe eingebracht, um es den Menschen zu ermöglichen, ihre Pläne beizubehalten.

Ende 2013 kündigte die Obama-Administration ein vorübergehendes Hilfsprogramm an, das es Staaten und Fluggesellschaften ermöglichen würde, nicht konforme Einzel- und Kleingruppenrichtlinien Ende 2013 zu verlängern. Im März 2014 erlaubte HHS Verlängerungen bis zum 1. Oktober 2016. Im Februar 2016 konnten diese Pläne bis zum 1. Oktober 2017 verlängert werden, jedoch mit einem Kündigungstermin spätestens zum 31. Dezember 2017.

2010

Im Juni traten Steuergutschriften für kleine Unternehmen in Kraft. Bei bestimmten Kleinunternehmen erreichten die Kredite bis zu 35 % der Prämien. Gleichzeitig könnten nicht versicherte Personen mit Vorerkrankungen auf den Bundesrisikopool zugreifen. Außerdem könnten die teilnehmenden beschäftigungsbasierten Pläne einen Teil der Kosten für die Krankenversicherung von Frührentnern erstattet bekommen.

Im Juli trat der Pre-Existing Condition Insurance Plan (PCIP) in Kraft, um Versicherungsschutz für diejenigen anzubieten, denen der Versicherungsschutz von privaten Versicherungsunternehmen aufgrund einer bereits bestehenden Erkrankung verweigert wurde. Trotz Schätzungen von bis zu 700.000 Einschreibungen mit Kosten von ca. 13.000 USD/Eingeschriebenen haben sich nur 56.257 zu einem Preis von 28.994 USD pro Eingeschriebener eingeschrieben.

2011

Ab dem 23. September 2010 konnte bei Vorerkrankungen der Kinderschutz nicht mehr verweigert werden. HHS interpretierte diese Regel als Auftrag für die „ garantierte Ausgabe “, wonach Versicherer für solche Kinder Policen ausstellen müssen. Bis 2011 hatten Versicherer in 17 Bundesstaaten die Vermarktung von Policen nur für Kinder eingestellt, um dieser Anforderung zu entgehen.

Der durchschnittliche Leistungsempfänger in der vorherigen Deckungslücke hätte im Jahr 2011 1.504 USD für Rezepte ausgegeben. Solche Empfänger sparten durchschnittlich 603 US-Dollar. Der Rabatt von 50 Prozent auf Markenmedikamente lieferte 581 US-Dollar und der erhöhte Anteil von Medicare an den Kosten für Generika sorgte für den Ausgleich. Zahl der Begünstigten 2 Millionen

2012

Im Urteil National Federation of Independent Business v. Sebelius vom 28. Juni 2012 entschied der Oberste Gerichtshof, dass das Einzelmandat verfassungsgemäß sei, wenn die damit verbundenen Strafen als Steuer ausgelegt würden. Die Entscheidung ermöglichte es den Staaten, aus der Medicaid-Erweiterung auszusteigen. Einige taten dies, obwohl einige später die Erweiterung akzeptierten.

2013

Im Januar 2013 entschied der Internal Revenue Service , dass bei der Feststellung, ob die Deckungskosten 9,5 % des Einkommens übersteigen, nur die Kosten für die Deckung des einzelnen Arbeitnehmers berücksichtigt werden. Familienpläne würden auch dann nicht berücksichtigt, wenn die Kosten über der Einkommensschwelle von 9,5% liegen. Es wurde geschätzt, dass dadurch 2-4 Millionen Amerikaner nicht in der Lage sind, sich eine Familienversicherung im Rahmen der Pläne ihrer Arbeitgeber leisten zu können und keinen Anspruch auf Subventionen haben.

Eine Studie vom Juni 2013 ergab, dass die MLR- Versicherung einzelnen Versicherungskunden im Jahr 2011 1,2 Milliarden US-Dollar und im Jahr 2012 2,1 Milliarden US-Dollar eingespart hat, wodurch ihre Kosten im Jahr 2012 um 7,5% gesenkt wurden. Der Großteil der Einsparungen entfiel auf reduzierte Prämien, zum Teil aber auch auf MLR- Rabatte.

Am 2. Juli 2013 kündigte die Obama-Administration an, die Umsetzung des Arbeitgebermandats bis 2015 zu verschieben.

Der Community Living Assistance Services and Supports Act (oder CLASS Act) wurde als Titel VIII des ACA erlassen. Damit wäre eine freiwillige und staatliche Pflegeversicherung für Arbeitnehmer geschaffen worden. Im Oktober 2011 gab die Verwaltung bekannt, dass sie nicht durchführbar sei und fallen gelassen werde. Das CLASS-Gesetz wurde am 1. Januar 2013 aufgehoben.

Der Start sowohl für die Landes- als auch für die Bundesbörsen war aufgrund von Management- und technischen Mängeln problematisch. HealthCare.gov , die Website, die Versicherungen über die von der Bundesregierung betriebenen Börsen anbietet, stürzte bei der Eröffnung ab und litt unter endlosen Problemen. Der Betrieb stabilisierte sich im Jahr 2014, obwohl nicht alle geplanten Funktionen abgeschlossen waren.

CMS berichtete 2013, dass die Kosten pro Kopf zwar weiter stiegen, die jährlichen Gesundheitskosten jedoch seit 2002 rückläufig waren. Zwischen 2000 und 2013 stiegen die Kosten pro Kopf im Durchschnitt um 5,4 % pro Jahr. stagnierte seit 2009. Mehrere Studien versuchten, die Rückgänge zu erklären. Gründe waren:

  • Höhere Arbeitslosigkeit aufgrund der Rezession 2008–2010 , die die Möglichkeiten der Verbraucher zum Kauf von Gesundheitsleistungen einschränkte;
  • Die Eigenkosten stiegen und verringerten die Nachfrage nach Gesundheitsdienstleistungen. Der Anteil der Arbeitnehmer mit arbeitgeberfinanzierter Krankenversicherung mit Selbstbehalt ist von etwa der Hälfte im Jahr 2006 auf rund drei Viertel im Jahr 2012 gestiegen.
  • ACA-Änderungen, die darauf abzielen, das Gesundheitssystem von der Zahlung für Quantität zu der Zahlung für Qualität zu verlagern. Einige Änderungen traten auf, weil Gesundheitsdienstleister im Vorgriff auf die künftige Umsetzung von Reformen handelten.

2014

Am 30. Juli 2014 veröffentlichte das Government Accountability Office eine unparteiische Studie, die zu dem Schluss kam, dass die Verwaltung bei der Entwicklung der ACA-Website keine „effektiven Planungs- oder Aufsichtspraktiken“ anbot.

Im Fall Burwell v. Hobby Lobby hat der Oberste Gerichtshof eng verbundene Unternehmen mit religiösen Überzeugungen von der Verhütungsregel ausgenommen. Im Fall Wheaton College gegen Burwell erließ das Gericht eine einstweilige Verfügung, die es dem evangelikalen College und anderen religiös angegliederten gemeinnützigen Gruppen erlaubte, das Verhütungsmandat vollständig zu ignorieren.

Eine Studie ergab, dass die durchschnittlichen Prämien für den zweitbilligsten (Silber-)Plan im Jahr 2013 10–21 % unter den durchschnittlichen individuellen Marktprämien lagen, während sie viel mehr Bedingungen abdeckten. Die Prämienreduzierung wurde auf den verstärkten Wettbewerb, der durch den größeren Markt stimuliert wurde, die größere Befugnis zur Überprüfung von Prämienerhöhungen, die MLR und die Risikokorridore zurückgeführt.

Viele der ursprünglichen Pläne sahen enge Netzwerke von Ärzten und Krankenhäusern vor.

Eine Analyse aus dem Jahr 2016 ergab, dass die Gesundheitsausgaben der Mittelschicht im Jahr 2014 8,9 % der Haushaltsausgaben ausmachten.

2015

Bis Anfang des Jahres hatten sich 11,7 Millionen (ex-Medicaid) angemeldet. Am 31. Dezember 2015 waren rund 8,8 Millionen Verbraucher im Programm geblieben. Etwa 84 Prozent oder rund 7,4 Millionen wurden subventioniert.

Bronze-Pläne waren 2015 die zweitbeliebtesten und machten 22 % der Marketplace-Pläne aus. Silver-Pläne waren die beliebtesten und machten 67 % der Marktplatzauswahlen aus. Goldpläne betrugen 7%. Auf Platinpläne entfielen 3%. Im Durchschnitt der vier Metallstufen stiegen die Prämien für HMOs um 20 % und für EPOs um 18 %. Die Prämien für POS-Pläne stiegen von 2015 bis 2016 um 15 %, während die PPO-Prämien nur um 8 % anstiegen.

Eine Studie aus dem Jahr 2015 ergab, dass 14 % der privat versicherten Verbraucher in den letzten zwei Jahren eine Arztrechnung von einem netzexternen Anbieter im Rahmen einer gesamten netzinternen Behandlungsveranstaltung erhalten haben. Eine solche Pflege außerhalb des Netzes unterliegt nicht den niedrigeren ausgehandelten Tarifen der Pflege innerhalb des Netzes, wodurch die Eigenkosten steigen. Eine weitere Studie aus dem Jahr 2015 ergab, dass die durchschnittlichen Gebühren außerhalb des Netzwerks für die Mehrheit der 97 untersuchten medizinischen Verfahren „300% oder mehr im Vergleich zu den entsprechenden Medicare-Gebühren“ für diese Dienste lagen.

Etwa 47 % der 2015 an der Healthcare.gov-Börse verkauften ACA-Pläne hatten keine standardmäßige Abdeckung außerhalb des Netzwerks. Teilnehmer an solchen Plänen erhielten normalerweise keine Deckung für Kosten außerhalb des Netzwerks (außer für Notfälle oder mit vorheriger Genehmigung). Eine Studie aus dem Jahr 2016 zu Healthcare.gov-Gesundheitsplänen ergab einen Anstieg des Prozentsatzes von ACA-Plänen um 24 Prozent, die keine standardmäßige Abdeckung außerhalb des Netzwerks hatten.

Das Ausgabengesetz vom Dezember verzögerte den Beginn der „ Cadillac-Steuer “ auf teure Versicherungspläne um zwei Jahre bis 2020.

Der durchschnittliche Preis von Nicht-Generika stieg 2015 um 16,2 % und seit 2011 um 98,2 %.

2016

Bis März 2016 hatten 11,1 Millionen Menschen einen Austauschplan erworben, während schätzungsweise 9 bis 10 Millionen Menschen eine Medicaid-Versicherung erhalten hatten, hauptsächlich Erwachsene mit niedrigem Einkommen. 11,1 Millionen waren noch gedeckt, ein Rückgang von knapp 13 Prozent. 6,1 Millionen unversicherte 19- bis 25-Jährige haben sich versichert.

Arbeitgeber

Eine Umfrage unter New Yorker Unternehmen ergab einen Anstieg der Gesundheitskosten um 8,5 Prozent, weniger als in der Vorjahresumfrage erwartet. Für 2017 wurde ein Anstieg um 10 Prozent erwartet. Zu den Faktoren gehörten gestiegene Prämien, höhere Arzneimittelkosten, ACA und alternde Arbeitnehmer. Einige Firmen senkten die Kosten durch eine stärkere Kostenbeteiligung (für höhere Arbeitnehmerbeiträge, Selbstbehalte und Zuzahlungen). 60 % planten, die Kostenbeteiligung weiter zu erhöhen. Es wurde nicht erwartet, dass sich der Versicherungsschutz und die Leistungen ändern. Ungefähr ein Fünftel gab an, ACA habe sie dazu gedrängt, ihre Belegschaft zu reduzieren. Eine größere Zahl sagte, sie würden die Preise erhöhen.

Versicherer

Die fünf großen nationalen Versicherer erwarteten, dass sie 2016 Geld durch ACA-Policen verlieren würden. UnitedHealth zog sich für 2017 von den Börsen in Georgia und Arkansas zurück und verwies auf hohe Verluste. Humana hat sich aus anderen Märkten zurückgezogen und ist 2017 in 156 Landkreisen in 11 Bundesstaaten tätig. 225 Landkreise im ganzen Land hatten nur Zugang zu einem einzigen ACA-Versicherer. Eine im Mai veröffentlichte Studie schätzte, dass im Jahr 2017 664 Landkreise einen Versicherer haben würden.

Aetna hat die geplante Erweiterung seines Angebots und nach einem erwarteten Verlust von 300 Millionen US-Dollar im Jahr 2016 abgesagt und sich dann aus 11 seiner 15 Bundesstaaten zurückgezogen. Im August 2016 gab Anthem bekannt, dass seine Angebote Geld verlieren, aber auch, dass es seine Beteiligung erweitern würde, wenn eine anstehende Fusion mit Cigna genehmigt würde. Der Ausstieg von Aetna und Humana für 2017 hinterließ 8 ländliche Landkreise in Arizona mit nur Blue Cross/Blue Shield.

Blue Cross/Blue Shield Minnesota gab bekannt, dass es 2017 aufgrund von finanziellen Verlusten von 500 Millionen US-Dollar über drei Jahre den Einzel- und Familienmarkt in Minnesota verlassen wird.

Eine andere Analyse ergab, dass 17 Prozent der Anspruchsberechtigten im Jahr 2017 möglicherweise eine einzige Versicherungsoption haben. North Carolina, Oklahoma, Alaska, Alabama, South Carolina und Wyoming sollten einen einzigen Versicherer haben, während nur 2 Prozent der Anspruchsberechtigten 2016 nur eine Wahl hatten.

Auch Aetna, Humana, UnitedHealth Group verließen verschiedene Einzelmärkte. Viele lokale Pläne des Blauen Kreuzes haben ihre Netzwerke stark verengt. Im Jahr 2016 waren zwei Drittel der Einzelpläne engmaschige HMO-Pläne.

Eine der Ursachen für Versichererverluste ist das niedrigere Einkommen, die ältere und kränkere eingeschriebene Bevölkerung. Eine Analyse aus dem Jahr 2016 ergab, dass sich zwar 81 % der Bevölkerung mit einem Einkommen von 100–150 % der bundesstaatlichen Armutsgrenze anmeldeten, aber nur 45 % der Personen mit einem Einkommen von 150–200 %. Der Prozentsatz ging mit steigendem Einkommen weiter zurück: 2 % der Personen über 400 % waren immatrikuliert.

Kosten

Das Gesetz sieht vor, dass Einzelpersonen oder Familien, die die Versicherung abschließen, einkommensabhängig Zuschüsse in Form von Steuergutschriften erhalten. Verbraucher mit höherem Einkommen erhalten niedrigere Subventionen. Während die Preise vor der Subventionierung von 2016 bis 2017 erheblich stiegen, stiegen auch die Subventionen, um die Kosten für die Nachsubventionierung für den Verbraucher zu senken. Eine im Jahr 2016 veröffentlichte Studie ergab beispielsweise, dass die durchschnittlich geforderte Beitragserhöhung für das Jahr 2017 bei 40-jährigen Nichtrauchern nach einer Analyse von 17 Städten etwa 9 Prozent betrug, obwohl Blue Cross Blue Shield in Alabama eine Erhöhung von 40 Prozent vorschlug und 60 Prozent in Texas. Einige oder alle dieser Kosten werden jedoch durch Subventionen ausgeglichen, die als Steuergutschriften gezahlt werden. Zum Beispiel berichtete die Kaiser Foundation , dass ein 40-jähriger Nichtraucher, der 30.000 US-Dollar pro Jahr verdient, für den „Silberplan“ mit den zweitniedrigsten Kosten (ein Plan, der oft ausgewählt und als Maßstab für die Bestimmung der finanziellen Unterstützung verwendet wird) effektiv zahlen würde 2017 den gleichen Betrag wie 2016 (ca. 208 US-Dollar/Monat) nach der Subvention/Steuergutschrift, obwohl der Preis vor der Subvention stark gestiegen ist. Dies war bundesweit einheitlich. Mit anderen Worten, die Subventionen stiegen zusammen mit dem Vorförderpreis, wodurch die Preiserhöhungen vollständig ausgeglichen wurden.

Genossenschaften

Die Zahl der gemeinnützigen ACA-Versicherungsgenossenschaften im Jahr 2017 sank von ursprünglich 23 auf 7 im Jahr 2017. Die verbleibenden 7 verzeichneten 2015 Jahresverluste. Ein Bericht über die allgemeine Rechenschaftspflicht ergab, dass die Prämien der Genossenschaften im Jahr 2015 im Allgemeinen unter dem Durchschnitt lagen. Ende 2014 hatten Geldgenossenschaften und andere ACA-Versicherer mit ausbleibenden Risikokorridorzahlungen gerechnet. Marylands Evergreen Health behauptet, dass das Risikoanpassungssystem von ACA das Risiko nicht angemessen misst.

Medicaid

Der neu gewählte Gouverneur von Louisiana, John Bel Edwards, erließ eine Durchführungsverordnung, um die Erweiterung zu akzeptieren, und wurde damit der 32. Bundesstaat, der dies tat. Es wurde erwartet, dass das Programm weitere 300.000 Louisianer anmeldet.

2017

Tax Cuts and Jobs Act - Anzahl zusätzlicher unversicherter Personen.

Mehr als 9,2 Millionen Menschen meldeten sich 2017 an der nationalen Börse (healthcare.gov) für Pflege an, rund 400.000 weniger als 2016. Dieser Rückgang war hauptsächlich auf die Wahl von Präsident Trump zurückzuführen, der Werbung zurückzog, die Menschen dazu aufforderte, sich für die Berichterstattung anzumelden. eine Durchführungsverordnung herausgegeben, die versucht, das Mandat zu beseitigen, und hat erhebliche Unsicherheit über die Zukunft des Rechnungshofs geschaffen. Bevor Präsident Obama sein Amt niederlegte, liefen die Einschreibungen noch vor 2016, wobei 9,8 Millionen erwartet wurden. Von den 9,2 Millionen waren 3,0 Millionen Neukunden und 6,2 Millionen Wiederkehrer. Die 9,2 Millionen schließen die 11 Staaten aus, die ihre eigenen Börsen betreiben, die rund 3 Millionen zusätzliche Personen angemeldet haben. In diesen Zahlen ist auch die zusätzliche Deckung durch die Medicaid-Ausweitung, die weitere rund 10 Millionen Personen umfasst, wie oben im Abschnitt über die Auswirkungen beschrieben, nicht enthalten.

Im Februar kündigte Humana an, sich 2018 aus dem Einzelversicherungsmarkt zurückzuziehen, unter Berufung auf "weitere Anzeichen eines unausgewogenen Risikopools". In diesem Monat kündigte der IRS als Reaktion auf eine Durchführungsverordnung von Präsident Donald Trump an, dass Steuererklärungen nicht verlangen würden, dass eine Person eine Krankenversicherung hat, was die Wirksamkeit des individuellen Mandats verringert.

Aetna-CEO Mark Bertolini erklärte, dass sich ACA in einer „Todesspirale“ aus steigenden Prämien und schrumpfenden, verzerrten Einschreibungen befinde. Ein US-Richter stellte jedoch fest, dass der CEO von Aetna falsch dargestellt hatte, warum sein Unternehmen die Börse verließ; Ein wichtiger Grund dafür war der Widerstand des Justizministeriums gegen die beabsichtigte Fusion von Aetna und Humana. Aetna kündigte an, in allen verbleibenden Bundesstaaten aus dem Devisenmarkt auszusteigen. Sie gab an, dass ihre Verluste von 100 Millionen US-Dollar im Jahr 2014 auf 450 Millionen US-Dollar im Jahr 2016 gestiegen seien. Wellmark zog sich im April aus Iowa zurück. Bis Mai hatte kein Versicherer seine Absicht bekundet, eine ACA-Versicherung in Nebraska anzubieten. Ebenfalls im Mai kündigten Blue Cross und Blue Shield of Kansas City an, dass sie sich 2018 aus den einzelnen Märkten von Missouri und Kansas zurückziehen würden, wodurch möglicherweise fast 19.000 Einwohner in West-Missouri ohne Deckungsoption bleiben würden. Anthem kündigte Pläne an, sich aus Ohio und später Wisconsin und Indiana zurückzuziehen, beschrieb den Markt als „volatil“ und verwies auf die Schwierigkeit, seine Pläne „aufgrund des schrumpfenden individuellen Marktes sowie der ständigen Änderungen der bundesstaatlichen Operationen, Regeln und Leitlinien“ zu preisen.

Die CBO berichtete im März 2017, dass die Gesundheitsbörsen voraussichtlich stabil bleiben würden; dh sie befanden sich nicht in einer "Todesspirale". Im Juni kündigte Centene an, die Berichterstattung in Nevada, Kansas und Missouri zu starten und die Berichterstattung in Ohio und Florida auszuweiten.

Molina Healthcare , ein großer Medicaid-Anbieter, sagte, dass er erwäge, 2018 aus einigen Märkten auszusteigen, und verwies unter Berufung auf „zu viele Unbekannte mit dem Marktplatzprogramm“. Molina verlor 2016 110 Millionen US-Dollar, weil sie 325 Millionen US-Dollar mehr als erwartet in den ACA-Risikotransferfonds einzahlen musste, der Versicherer mit unrentablen Risikopools entschädigte. Diese Pools wurden eingerichtet, um zu verhindern, dass Versicherer künstlich Pools mit geringerem Risiko auswählen.

Im Mai stimmte das Repräsentantenhaus der Vereinigten Staaten mit dem American Health Care Act von 2017 für die Aufhebung des ACA .

Am 20. Dezember 2017 wurde das Einzelmandat ab 2019 durch das Steuersenkungs- und Beschäftigungsgesetz von 2017 aufgehoben . Das CBO schätzt, dass die Aufhebung bis 2027 dazu führen würde, dass 13 Millionen Menschen ihre Krankenversicherung verlieren.

2019

Bis 2019 hatten 35 Bundesstaaten und der District of Columbia entweder die Abdeckung über traditionelles Medicare oder über ein alternatives Programm erweitert.

Murray—Alexander Individual Market Stabilization Bill

Hauptartikel: Murray—Alexander Individual Market Stabilization Bill

Senator Lamar Alexander und Senatorin Patty Murray einigten sich auf einen Kompromiss zur Änderung des Affordable Care Act, um Kostenbeteiligungssenkungen zu finanzieren. Präsident Trump hatte die Zahlung der Subventionen für die Kostenbeteiligung eingestellt und das Congressional Budget Office schätzte, dass seine Aktion 200 Milliarden Dollar kosten würde, dazu führen würde, dass die an der Börse verkauften Versicherungen 20% mehr kosten und eine Million Menschen ihre Versicherung verlieren würden. Die vorgeschlagene Gesetzgebung wird auch mehr Flexibilität für staatliche Ausnahmeregelungen bieten, einen neuen "Kupferplan" oder eine Katastrophendeckung für alle ermöglichen, zwischenstaatliche Versicherungsverträge zulassen und Verbrauchergebühren zur Kontaktaufnahme an die Bundesstaaten umleiten.

Verweise

Externe Links

PPACA-Text