Postzosterische Neuralgie - Postherpetic neuralgia

"PHN" leitet hierher weiter. Für andere Verwendungen siehe PHN (Begriffsklärung) .
Postzosterische Neuralgie
Spezialität Neurologie Bearbeiten Sie dies auf Wikidata
Symptome brennender oder stechender Schmerz, der Schmerz hört nicht auf, nachdem die Gürtelrose abgeklungen ist.
Dauer lebenslang

Postzosterische Neuralgie ( PHN ) ist ein neuropathischer Schmerz , der aufgrund einer Schädigung eines peripheren Nervs durch die Reaktivierung des Varicella-Zoster-Virus ( Herpes Zoster , auch bekannt als Gürtelrose ) auftritt . Typischerweise ist der Nervenschmerz (Neuralgie) auf einen Hautbereich beschränkt, der von einem einzelnen sensorischen Nerv innerviert wird , der als Dermatom bekannt ist . PHN ist definiert als dermatomaler Nervenschmerz, der nach einem Ausbruch von Herpes Zoster, der dasselbe Dermatom betrifft, länger als 90 Tage anhält. Bei PHN können verschiedene Arten von Schmerzen auftreten, einschließlich anhaltender brennender Schmerzen, Episoden von starken stechenden oder elektrischen Schmerzen und einer erhöhten Empfindlichkeit gegenüber sanften Berührungen, die ansonsten keine Schmerzen verursachen würden (mechanische Allodynie ) oder auf schmerzhafte Reize ( Hyperalgesie ). Abnormale Empfindungen und Juckreiz können ebenfalls auftreten.

Es wird angenommen, dass die Nervenschmerzen von PHN aus einer Schädigung eines peripheren Nervs resultieren, der durch die Reaktivierung des Varicella-Zoster-Virus oder durch Beschwerden nach einer Chemotherapie beeinträchtigt wurde. PHN beginnt typischerweise, wenn die Herpes-Zoster- Bläschen verkrustet sind und zu heilen beginnen, kann aber auch ohne Herpes Zoster beginnen – ein Zustand, der Zoster sine Herpete genannt wird .

Es gibt keine Behandlung, die den Krankheitsverlauf der PHN verändert; Daher ist die Kontrolle der Symptome der betroffenen Person das Hauptziel der Behandlung. Auf die Haut aufgetragene Medikamente wie Capsaicin oder topische Anästhetika (z. B. Lidocain ) werden bei leichten Schmerzen verwendet und können bei mäßigen bis starken Schmerzen in Kombination mit oralen Medikamenten verwendet werden. Orale Antikonvulsiva wie Gabapentin und Pregabalin sind ebenfalls zur Behandlung von PHN zugelassen. Trizyklische Antidepressiva reduzieren PHN-Schmerzen, ihre Anwendung ist jedoch durch Nebenwirkungen eingeschränkt. Opioid- Medikamente werden im Allgemeinen nicht zur Behandlung empfohlen, außer unter bestimmten Umständen. In solchen Fällen sollte ein Schmerzspezialist in die Patientenversorgung einbezogen werden, da die Wirksamkeitsnachweise gemischt sind und Bedenken hinsichtlich des Missbrauchs- und Suchtpotenzials bestehen .

PHN ist die häufigste Langzeitkomplikation von Herpes Zoster. Die Inzidenz und Prävalenz von PHN sind aufgrund unterschiedlicher Definitionen unsicher. Ungefähr 20 % der von Herpes Zoster betroffenen Personen berichten über Schmerzen im betroffenen Bereich drei Monate nach der ersten Episode von Herpes Zoster und 15 % der Personen berichten über diese Schmerzen zwei Jahre nach dem Herpes-Zoster-Ausschlag. Da Herpes Zoster durch eine Reaktivierung des Varicella-Zoster-Virus auftritt, die eher bei einem geschwächten Immunsystem auftritt, treten sowohl Herpes Zoster als auch PHN häufiger bei älteren Menschen und bei Menschen mit Diabetes mellitus auf . Risikofaktoren für PHN sind ein höheres Alter, ein schwerer Herpes-Zoster-Ausschlag und Schmerzen während der Herpes-Zoster-Episode. PHN ist oft sehr schmerzhaft und kann ziemlich schwächend sein. Betroffene erleben oft eine Verschlechterung ihrer Lebensqualität .

Anzeichen und Symptome

Symptome:

  • Mit Abklingen des Herpes-Zoster-Ausschlags werden Schmerzen, die drei Monate oder länger andauern, als postzosterische Neuralgie definiert.
  • Der Schmerz ist variabel, von Unbehagen bis sehr stark und kann als Brennen, Stechen oder Nagen beschrieben werden.

Zeichen:

  • Der Bereich des vorherigen Herpes Zoster kann Hinweise auf eine Hautnarbenbildung aufweisen .
  • Die Empfindung kann in den betroffenen Bereichen verändert sein, entweder in Form von Überempfindlichkeit oder verminderter Empfindung.
  • In seltenen Fällen kann der Patient auch Muskelschwäche, Zittern oder Lähmung erfahren, wenn die beteiligten Nerven auch die Muskelbewegung kontrollieren.

Pathophysiologie

Es wird angenommen, dass die postzosterische Neuralgie auf eine Nervenschädigung durch Herpes Zoster zurückzuführen ist. Der Schaden führt dazu, dass Nerven im betroffenen Dermatombereich der Haut abnormale elektrische Signale an das Gehirn senden. Diese Signale können entsetzliche Schmerzen vermitteln und über Monate, Jahre oder ein Leben lang anhalten oder wiederkehren.

Ein Schlüsselfaktor für die neuropathische Schmerzen zugrunde liegende neuronale Plastizität ist die veränderte Genexpression in sensorischen Spinalganglien- Neuronen . Schädigung sensorischen Nerven induziert neurochemische, physiologische und anatomische Veränderungen an afferenten und zentralen Neuronen, wie afferenten terminalen Sprießen und hemmenden Interneuron Verlust. Nach einer Nervenschädigung verursacht die Akkumulation von NaCl-Kanälen eine Übererregbarkeit und eine Herunterregulierung des TTX-resistenten Nav1.8-Kanals (sensorische Neuronen-spezifisch, SNS1) und eine Hochregulierung der TTX-sensitiven Nav1.3- (Gehirntyp III) und TRPV1- Kanäle. Diese Veränderungen tragen zu einer erhöhten NMDA- Glutamatrezeptor-abhängigen Erregbarkeit von Spinal-Hinterhorn-Neuronen bei und sind auf die ipsilaterale (verletzte) Seite beschränkt. Eine Kombination dieser Faktoren könnte zum neuropathischen Schmerzzustand der postzosterischen Neuralgie beitragen.

Diagnose

Laborstudien:

  • In der Regel sind keine Laborarbeiten erforderlich.
  • Die Ergebnisse der Untersuchung des Liquor cerebrospinalis sind bei 61 % auffällig.
    • Pleozytose wird bei 46 %, erhöhtes Protein bei 26 % und VZV-DNA bei 22 % beobachtet.
  • Diese Befunde sind nicht prädiktiv für den klinischen Verlauf der postzosterischen Neuralgie.
  • In Fällen, die klinisch schwer zu unterscheiden sind, kann eine Viruskultur- oder Immunfluoreszenzfärbung verwendet werden, um Herpes simplex von Herpes Zoster zu unterscheiden.
  • Antikörper gegen Herpes Zoster können gemessen werden. Eine 4-fache Erhöhung wurde verwendet, um die Diagnose von subklinischem Herpes Zoster (Zoster Sinus Herpete) zu unterstützen. Ein steigender Titer infolge einer Virusexposition und nicht einer Reaktivierung kann jedoch nicht ausgeschlossen werden.

Bildgebende Studien:

  • Kernspintomographie- Läsionen, die auf Herpes Zoster zurückzuführen sind, wurden bei 56 % (9/16) der Patienten im Hirnstamm und im Halsmark beobachtet.
  • Drei Monate nach Beginn des Herpes Zoster hatten 56 % (5/9) der Patienten mit einem abnormalen Magnetresonanzbild eine postzosterische Neuralgie entwickelt.
  • Von den sieben Patienten, die im Magnetresonanzbild keine Herpes-Zoster-bedingten Läsionen aufwiesen, wies keiner Restschmerzen auf.

Verhütung

Primärprävention

1995 genehmigte die Food and Drug Administration (FDA) den Varicella-Impfstoff zur Vorbeugung von Windpocken. Seine Wirkung auf die postzosterische Neuralgie ist noch unbekannt. Der Impfstoff – hergestellt aus einer abgeschwächten Form des Varicella-Zoster-Virus – kann das Auftreten von Windpocken bei nichtimmunen Kindern und Erwachsenen verhindern oder zumindest das Risiko verringern, dass das Varicella-Zoster-Virus im Körper schlummert und später als Gürtelrose reaktiviert wird. Wenn Gürtelrose verhindert werden könnte, könnte eine postzosterische Neuralgie vollständig vermieden werden.

Im Mai 2006 genehmigte der Beratende Ausschuss für Immunisierungspraktiken einen neuen Impfstoff von Merck ( Zostavax ) gegen Gürtelrose. Dieser Impfstoff ist eine stärkere Version des Windpocken-Impfstoffs und es gibt Hinweise darauf, dass er das Auftreten von postzosterischer Neuralgie reduziert. Die CDC empfiehlt die Verwendung dieses Impfstoffs bei allen Personen über 60 Jahren.

Das wirksamste Mittel zur Vorbeugung von PHN vor einer Herpes-Zoster-Infektion ist die vorherige Impfung mit dem Varizellen-Impfstoff. Die Impfung verringert die Gesamtinzidenz der Virusreaktivierung, verringert aber auch die Schwere der Krankheitsentwicklung und die Inzidenz von PHN, wenn eine Reaktivierung auftritt.

Sekundärprävention

Eine Cochrane- Metaanalyse aus dem Jahr 2013 von 6 randomisierten kontrollierten Studien (RCTs), in denen orale antivirale Medikamente untersucht wurden, die innerhalb von 72 Stunden nach Auftreten des Herpes-Zoster-Ausschlags bei immunkompetenten Personen zur Vorbeugung von postherpetischer Neuralgie (PHN) verabreicht wurden, ergab keinen signifikanten Unterschied zwischen Placebo und Aciclovir . Darüber hinaus gab es keinen signifikanten Unterschied bei der Verhinderung der Inzidenz von PHN in dem einen RCT, der in die Meta-Analyse eingeschlossen wurde, die Placebo mit einer oralen Famciclovir- Behandlung innerhalb von 72 Stunden nach Beginn des HZ-Ausschlags verglich . Studien zur Behandlung mit Valaciclovir wurden nicht in die Metaanalyse eingeschlossen. PHN wurde als Schmerz an der Stelle des Hautausschlags 120 Tage nach Beginn des Hautausschlags definiert und die Inzidenz wurde 1, 4 und 6 Monate nach Beginn des Hautausschlags bewertet. Patienten, denen nach Einsetzen des Hautausschlags orale antivirale Mittel verschrieben werden, sollten darüber informiert werden, dass sich ihr Risiko, eine PHN zu entwickeln, nicht von denen derjenigen unterscheidet, die keine oralen antiviralen Mittel einnehmen.

Behandlung

Die Schmerzen einer postzosterischen Neuralgie können sehr stark sein und erfordern eine sofortige Behandlung. Es gibt keine Behandlung, die den Krankheitsverlauf verändert, und das Management zielt in erster Linie darauf ab, die Symptome zu kontrollieren.

Medikamente

Topische Medikamente

Auf die Haut aufgetragene Medikamente können allein angewendet werden, wenn die Schmerzen durch PHN mild sind, oder in Kombination mit oralen Medikamenten, wenn die Schmerzen mäßig bis stark sind. Topische Medikamente für PHN umfassen niedrig dosiertes (0,075%) und hochdosiertes (8 %) Capsaicin und Anästhetika wie Lidocain- Pflaster. Lidocain-Pflaster (5% Konzentration) sind in den Vereinigten Staaten und in Europa zur Behandlung von PHN zugelassen, obwohl die Beweise für ihre Anwendung begrenzt sind. Eine Meta-Analyse von mehrere kleinen Placebo -kontrollierten randomisierten kontrollierte Studien festgestellt , dass für jeweils zwei mit topischen Lidocain behandelten Menschen, eine Person mindestens erlebte eine 50% ige Reduktion in ihrem PHN-Schmerz ( number needed to treat (NNT) = 2) .

Capsaicin in niedriger Dosierung kann zur Verringerung von PHN-assoziierten Schmerzen nützlich sein, wird jedoch durch Nebenwirkungen ( Rötung und ein brennendes oder stechendes Gefühl bei der Anwendung) und die Notwendigkeit einer viermal täglichen Anwendung eingeschränkt. Etwa drei Personen müssen mit einer niedrig dosierten Capsaicin-Creme behandelt werden, damit eine Person eine deutliche Schmerzlinderung erfährt (für die Behandlung erforderliche Anzahl = 3,3). Es wurde auch festgestellt, dass eine einzelne topische Anwendung eines hochdosierten Capsaicin-Pflasters über dem betroffenen Bereich nach Betäubung des Bereichs mit einem topischen Anästhetikum PHN-assoziierte Schmerzen lindert. Von elf Personen, die bis zu 12 Wochen lang mit einem hochdosierten Capsaicin-Pflaster behandelt wurden, kam es bei einer Person zu einer signifikanten Verbesserung ihrer Schmerzen. (zu behandelnde Zahl=11). Aufgrund der Notwendigkeit einer topischen Anästhesie vor der Anwendung des hochdosierten Capsaicin-Pflasters wird im Allgemeinen eine Überweisung an einen Schmerzspezialisten empfohlen, wenn dieser Ansatz in Betracht gezogen wird.

Orale Medikamente

Mehrere orale Medikamente haben eine Wirksamkeit bei der Linderung von Schmerzen bei postzosterischer Neuralgie gezeigt. Trizyklische Antidepressiva (TCAs) wie Nortriptylin oder Desipramin sind wirksam bei der Linderung von postzosterischen Neuralgien, sind jedoch durch ihre zahlreichen Nebenwirkungen eingeschränkt. Von drei Personen, die mit einem trizyklischen Antidepressivum behandelt werden, wird erwartet, dass eine Person eine klinisch signifikante Verringerung ihrer Schmerzen hat (NNT=3). Zusätzlich von jeweils sechzehn Menschen mit einem TCA behandelt, wird eine Person erwartet , dass das Medikament aufgrund eines lästigen Nebeneffekt, wie zu stoppen trockenen Mund , Verstopfung , oder Harnverhalt ( number needed to harm = 16). Auch die krampflösenden Medikamente Pregabalin und Gabapentin lindern effektiv Schmerzen bei postzosterischer Neuralgie. Die Behandlung mit Pregabalin führt bei einer von 4–5 Behandelten zu einer Reduktion der Schmerzintensität um 50 % oder mehr (NNT=4–5). In ähnlicher Weise führt die Behandlung mit Gabapentin auch zu einer 50%igen Verringerung der Schmerzintensität bei einer Person von 7-8 Behandelten (NNT=7,5).

Opioide wie Tramadol , Methadon , Oxycodon und Morphin wurden zur Behandlung von postzosterischer Neuralgie nicht gut untersucht. Acetaminophen und nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente gelten als unwirksam und wurden für PHN nicht gründlich untersucht.

Prognose

Der natürliche Verlauf der postzosterischen Neuralgie beinhaltet eine langsame Auflösung des Schmerzsyndroms. Eine Untergruppe von Betroffenen kann starke, lang anhaltende Schmerzen entwickeln, die auf eine medikamentöse Therapie nicht ansprechen.

Epidemiologie

In den Vereinigten Staaten erkranken jedes Jahr etwa 1.000.000 Menschen an Herpes Zoster. Von diesen Personen entwickeln etwa 10–18 % eine postzosterische Neuralgie.

Weniger als 10 Prozent der Menschen unter 60 Jahren entwickeln nach einem Herpes Zoster eine postzosterische Neuralgie, während etwa 40 Prozent der Menschen über 60 dies tun.

Verweise

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Externe Links

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